胫骨平台骨折的诊断及治疗

胫骨平台骨折的诊断及治疗第二炮兵总医院刘志刚概述•胫骨近端骨折的一种•累及关节面•影响膝关节的力线、稳定、活动•占所有骨折1%，老年骨折8%•外侧平台受累为55%~70%，单纯内侧平台损伤占10%~23%，双髁受累有10%~30%。•治疗关键是保持肢体力线和关节面平整。应早期被动活动预防粘连。相关解剖•内侧平台：大、低、凹。比外侧坚固•外侧平台：小、高、凸损伤机制•内外翻合并轴向暴力•骨折部位与膝关节伸屈程度相关•青壮年－劈裂骨折•老年－塌陷骨折•单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤骨折分型•常用的分型有AO分型和Schatzker分型AO分型AO分型AO分型Schatzker分型•Ⅰ型：外侧平台劈裂，无关节面塌陷。总是发生在松质骨致密，可以抵抗塌陷的年轻人。若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并移位至骨折断端。•Ⅱ型：外侧平台劈裂塌陷，外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。40岁或年龄更大组。软骨下骨骨质薄弱，软骨面塌陷和外髁劈裂。Schatzker分型•Ⅲ型：单纯外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，常常是中心区域的塌陷。分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷为重。•Ⅳ型：内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，少见。常由中等或高能量创伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。应仔细检查，必要时动脉造影。•Ⅴ型：双髁骨折，关节面不同程度塌陷和移位。常见合并外髁劈裂或劈裂塌陷。仔细评估血管神经状况。Ⅵ型：双髁骨折合并干骺端骨折。高能量损伤或高处坠落伤。X线呈“爆裂”样骨折以及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并软组织的严重损伤，包括出现筋膜间室综合征和血管神经损伤。少见类型：后内侧预后因素•关节面压缩的程度•胫骨髁骨折线的范围和分离程度•干骺端粉碎和分离程度•软组织的完整性临床表现及诊断•肿、痛，活动障碍•受伤史：外翻或内翻；高或低能量•体检：主动活动受限，被动活动疼痛，压痛。软组织情况、筋膜室张力、末梢脉搏和下肢神经功能。开放伤口与骨折端和膝关节的关系。•正侧位X线。确定关节面粉碎程度或塌陷或考虑手术可行CT或MRI。末梢搏动有变化或怀疑动脉损伤时血管造影术。治疗•治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；早期活动关节，减少或预防粘连发生。非手术治疗•闭合复位，骨牵引或石膏制动•避免了手术危险，易造成膝关节僵硬和对线不良。•适用于低能量所致的外侧平台骨折•相对适应症：⑴无移位的或不全骨折；⑵轻度移位的外侧平台稳定骨折；⑶某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；⑷合并严重的内科疾病患者；⑸医师对手术技术不熟悉或无经验；⑹有严重的、进行性的骨质疏松；⑺脊髓损伤合并骨折；⑻某些枪伤患者；⑼严重污染的开放骨折；⑽感染性骨折；非手术治疗•可控制活动的膝关节支具•粉碎性骨折或不稳定骨折可骨牵引•目的不是获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动•牵引下早期膝关节屈曲是有益的•伤后可用膝关节铰链支具3~6周，但8~12周内仍勿负重，直到骨折牢固愈合手术治疗手术原则•任何导致关节不稳定的均需手术•最佳的关节适合性只能通过手术获得•关节骨块稳定固定和解剖复位是关节软骨再生的必要条件•若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固定骨干部分手术治疗手术的绝对适应症•开放胫骨平台骨折•胫骨平台骨折合并急性筋膜间隔综合征或急性血管损伤手术治疗相对适应症•大多数移位的双髁骨折•移位的内髁骨折•导致关节不稳定的外侧平台骨折•BonnettandBrowner将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°列为手术指征。•大部分学者同意塌陷或移位超过10mm为手术指征。•关节面塌陷或移位在5~8mm，根据患者年龄及对膝关节活动的要求决定是否的手术。•Rasmussen认为当膝关节屈曲小于20°时，出现10°以上的内外翻不稳定为手术指征。•长期随访显示，创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度无关。手术时机•开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需紧急手术。•多发伤应待全身情况允许后尽早手术。•危重患者或软组织损伤重的，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并临时使用关节桥接外固定架。•外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位。•单纯闭合骨折尽早手术，但必须明确软组织损伤情况。•高能量骨折，肢体广泛肿胀，须慎重考虑内固定，可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。手术时机•即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤•尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折软组织条件、全身状况、经验工具允许•延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱•方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）手术治疗术前计划•拍对侧膝关节X线作为模板。•牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。•术前绘图可减少软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物。•内或外侧纵切口。避免使用S形或L形以及三向辐射状切口。•双髁骨折采用膝前正中纵切口,暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，晚期重建亦可重复使用。外侧髌旁直切口－最常用•切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄）•半月板下打开关节•撕裂半月板应缝合而不是切除•手术内固定的目的首先要恢复膝关节的力线，其次要尽量解剖复位胫骨平台关节面。•胫骨平台骨折手术复位固定后，不允许存在膝关节内外翻畸形。•对于单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉加压固定外，一般需要附加支撑钢板固定。对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，即使关节面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允许出现内外翻畸形。手术固定原则•锁定钢板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。•胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑钢板固定，通常需在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。•混合型外固定架对于开放性骨折有优势。•粉碎性胫骨近端骨折应用混合型外固定架进行功能复位维持力线也是良好选择。•塌陷骨折复位后的骨缺损，用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。评价指标：Rasmussen’ssystem术中合并损伤的处理原则•血管损伤：高能量损伤，SchatzkerIV-VI型损伤可并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。•最基本：末梢脉搏情况。怀疑-血管造影术•治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。•若末梢搏动良好，应先固定骨折。明确动脉损伤，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植。应同时修补受损的静脉。缺血6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术。术中合并损伤的处理原则•韧带损伤多达1/3。内侧副、半月板、前交叉。•腓骨头骨折或髁间棘骨折，应高度怀疑•韧带伤伴较大撕脱骨折块应行一期修补•骨折行可靠固定后要早期积极功能锻炼，未修复的韧带损伤不应影响早期活动•韧带二期重建的前提是关节有良好活动度。术后处理与康复•闭合骨折内固定：头孢菌素24小时，开放骨折：加用氨基苷类抗生素。常规放置引流管1~2天。•下肢关节内骨折：早期活动和迟延负重。若固定较稳定，使用CPM机。I-III型4~6周可部分负重，3月完全负重。高能量损伤者，即使活动度不大，也应使用CPM。完全负重X线应出现牢固愈合证据。并发症•早期：复位不全、深静脉血栓形成、感染、筋膜间隙综合征、皮缘坏死、伤口不愈合、内置物外露等。•晚期：骨不愈合、内植物失效、膝关节僵硬、创伤后骨关节炎、骨质疏松等。并发症•感染：常见，严重•软组织损伤估计不足，通过挫伤皮肤切口，并做广泛的软组织剥离来放置内固定物，导致伤口早期裂开和深部感染。•谨慎地选择手术时机，骨膜外操作，对粉碎折块行有限剥离，可减少感染发生率。并发症•伤口裂开或渗出应积极外科治疗•坏死骨质和软组织进行彻底清创和冲洗•感染可累及膝关节，为防止软骨破坏，应对膝关节进行全面评估和灌洗•深部感染伴有脓肿形成时，应保持伤口开放，二期闭合。•窦道形成但无明显的脓液流出，可彻底清创和冲洗，放置引流管，闭合伤口。•细菌培养，静脉给予有效的抗生素。软组织缺损可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。并发症•骨折不愈合：低能量损伤极少发生不愈合，常见SchatzkerVI型骨干与干骺端交界区，因骨折严重粉碎、内固定不稳定、植骨失败、内固定力学失效、感染以及其他因素所致。•膝关节僵硬：较常见，但较股骨远端骨折轻。是由于伸膝装置受损、关节面受损以及手术软组织暴露所致。制动超过4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。•多数胫骨平台骨折早期行稳定的内固定，仔细处理软组织，术后立刻行膝关节活动，可望最大限度恢复活动范围。术后4周屈膝应达90°骨质疏松总结•胫骨平台骨折多见、高能量、复杂•软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗•密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板）•特别关注血管、神经损伤•不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位•手术时机取决于软组织状况•手术方法个体化