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复杂性关节内骨折之六胫骨远端骨折胫骨pilon或plafond骨折胫骨pilon骨折的定义1，胫骨远端干骺骨折，伴有踝关节面的粉碎性骨折与内踝，前踝以及后踝骨折(Rockwood1966)2，胫骨远端踝关节面上干骺端骨折。(Barlett1998)损伤机制1，高能量损伤：高处坠落，滑雪，车祸等。低能量损伤：平地绊脚2，暴力方向①轴向压缩②旋转剪切力③内翻剪切力④外翻剪切力关节面粉碎成三大块①前外侧块②后外侧块③内侧块各有完整的韧带，分别为前胫腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带。内翻力量暴力：多见于年轻人，创伤较大，高能量损伤，骨折线在矢状面，而腓骨往往完整。外翻力量暴力：多见于老年人，创伤小，低能量损伤。骨折线在冠状面。往往合并有腓骨骨折。分类Ruedi-Allgower分类Ⅰ型：无明显移位的“T”形劈裂骨折Ⅱ型：关节面劈裂，骨折线明显移位，中度粉碎性Ⅲ型：胫骨远端关节面及干骺端严重粉碎性压缩性骨折。2,Ovadia和Beals的改良Ruedi-Allgower分类Ⅰ型：无移位Ⅱ型：较小移位Ⅲ型：关节面骨折，伴有几个大骨折块Ⅳ型：关节面骨折，有多个骨折块，还有干骺端骨缺损（压缩）Ⅴ型：关节面严重移位以及重度粉碎性骨折。3，AO分类A,关节外骨折B,部分关节面骨折C,完全性关节面骨折A1,关节外骨折，局限于干骺端螺旋形，横行A2,关节外骨折，干骺端有蝴蝶形（楔形）骨块A3,关节外骨折，干骺端粉碎性骨折。B1,部分性关节面骨折，单纯劈裂骨折B1,部分性关节面骨折，劈裂加压缩B1,部分性关节面骨折，粉碎加压缩C1完全性关节面骨折，关节面仍保持完整。C2完全性关节面骨折，关节面完整干骺端粉碎。C3完全性关节面骨折，关节面和干骺端都粉碎。各种方法中以Ruedi-Allgower分类用得最多胫骨pilon骨折，不单是胫骨问题，腓骨也可有问题。发生在胫骨的有两种情况：①爆破性骨折②压缩性骨折发生在腓骨有三种情况：①腓骨完整②腓骨骨折：单纯性③腓骨骨折：复杂性按排列组合，可以发生许多情况完整腓骨：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折单纯性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折复杂性腓骨骨折：胫骨远端爆破骨折胫骨远端压缩骨折非手术治疗指征：骨折没有移位；关节面保持正常；全身情况差，难以耐受手术。手术治疗指征：骨折移位；嵌插,缺损；关节面不平整大于2mm；伴有神经血管损伤；出现旋转畸形不能矫正。经典的四步手术法第一步：重建腓骨腓骨钢板内固定，一旦腓骨重建完毕，胫骨骨折也会得以改善。高位腓骨骨折伴有骨间膜破裂的，可以以胫骨复位为手术第一步。第二步：重建关节面以距骨关节面作为模板整复关节面，以克氏针暂时固定，也可以用空心松质骨螺钉固定骨折块。第三步：植骨因复位操作造成的骨缺损空腔填充松质骨。第四步：安放钢板内侧面前面手术体位①仰卧位②伤肢略抬高，髋部垫薄垫以免下肢外旋③C-臂机放在对面④消毒范围从足趾尖至大腿上部⑤有植骨可能的供骨区一并消毒⑥消毒气囊止血带切口选择1.前内侧切口①切口方向：从胫骨嵴外侧方距踝关节5-8cm处开始，直切口至舟状骨基部。②在胫前肌腱内侧切开骨膜，保持腱鞘完整。③少量剥离骨膜暴露骨折块。④在腱鞘的后方向处侧方剥离可以复位前外侧骨折片。⑤矢状面切开胫距关节，切开处通常在两个主要骨折块之间。⑥有时为了暴露好些需横行切开前关节囊。切口尽可能短些，以免剥夺了骨折块来自胫前血管分支的血供。⑦用牵引器有助于显露关节面。⑧必须注意：腓骨内固定手术已有了一个切口，两个切口间距不小于7cm。切口选择2.前外侧切口①远端起自第4跖骨基部，近端止于胫骨与腓骨之间。长度不宜超过踝上7cm。②腓浅神经就在皮下，整个手术过程中必须保护。③前方骨-筋膜室在胫骨远端，腓浅神经下方切开，踝关节前方支持带一并切开，骨-筋膜室内容物全部牵向内侧方，这样可以显露前胫腓韧带。④在切口远端，切开伸肌短肌筋膜，牵向内侧方，可以暴露距骨颈，以备打钉装牵引器。⑤在合适部位切开关节囊，暴露骨折块可以分离、复位。如何挑选切口前内侧？前外侧？①取决于前外侧骨折块的大小②前外侧骨折块足够大，使它的内侧骨折面已临近内踝，推荐使用前内侧切口③如果该骨块较小，骨折线偏向外侧方，以选用前外侧切口较利于复位因此术前放射学评估十分重要①关节面的三块主要骨折块如何选用内固定物与干骺端骨折粉碎程度、手术途径、软组织覆盖度有很大关系②按压力侧为粉碎骨折，张力侧为横行骨折原则，附图pilon骨折有内翻畸形，干骺端内侧有粉碎性骨折，强烈支持经前内侧切口在内侧放钢板③pilon骨折有外翻畸形，外侧干骺端处有粉碎骨折，内侧处于张力所致。如图示，外侧或前外侧需放强有力内固定物，而内侧不需十分坚强内固定物。根据有外翻畸形和干骺端前外侧方有粉碎骨折，以前外侧切口在前外侧方安放钢板比较合适④准确判断关节面粉碎情况和嵌插部位。嵌插通常在关节面中央或内侧面。嵌插的关节面必须复位，必须挑选合适的切口直接进入嵌插区。⑤关节面内侧粉碎与嵌插十分常见，典型的部位在内踝的外侧面与前外侧骨块的内侧面。⑥粉碎的内侧关节面可以经前内侧切口直视下复位嵌插。图示前外侧骨块有嵌插，用骨膜剥离器对着距骨关节面复位，继发性骨缺损需植骨。⑦有外翻畸形的可以有关节面外侧部分粉碎与嵌插。虽然前内侧切口与前外侧切口都可以达到关节的外侧面，但直视下复位嵌插还是用前外侧切口较好。⑧前外侧切口还适用于：a.完全性关节面骨折（43-C）b.部分性关节面骨折，劈裂处在前方或前外侧c.部分胫骨远端关节外骨折缺点是：a.踝关节内侧部分特别是内踝暴露很差b.向上端延伸也很有限图示胫骨远端骨折，43-C型。可以用前外侧切口。手术时机与分期手术1.最好挑选皮肤已有褶皱时手术，通常已在伤后5-10天内。2.低能量损伤可以采用一期四步法手术。3.高能量损伤往往皮肤挫伤严重，要考虑分期手术。高能量损伤—移位骨折伴重度软组织损伤，但不是开放性骨折。1.第一期：首先考虑闭合复位，重点是复位腓骨，保留长度，视伤口情况选用内固定物（只限于单纯性骨折）。选用外固定支架。注意外固定支架进针点不要妨碍二期手术的切口。2.第二期：5–21天内皮肤褶皱时再次内固定手术。开放性胫骨pilon骨折1.第一期：急症处理，伤口清创、冲洗。腓骨内固定视伤口情况。装外固定支架。2.第二期：48–72小时第二次清创检查伤口，并完成软组织覆盖（皮瓣移植）同时重建胫骨关节面。3.第三期：软组织覆盖已完成后可再次手术内固定。也有将第二、三期手术同时完成的。手术技巧①用钩子将前外侧方骨块扒开，清理骨折块之间原始骨痂与血肿以利复位。②用2根直径2.5mm头端有螺纹的克氏针进行复位。先复位后外侧方骨块。③用1.25mm克氏针从胫骨前上方斜向固定住后外侧骨块。④也可从腓骨方向固定。⑤或双重固定。⑥另两根1.25mm克氏针复位内侧骨块。⑦或作2个小的戳创，利用复位钳，夹住内侧块与后外侧块靠拢达到复位目的。⑧用2根1.25mm直径克氏针经皮插入，将内侧块和后外侧块固定在一起。⑨将前外侧块原位内旋复位，用复位钳将前外侧骨块和后外侧骨块夹在一起。在直视下看到关节面已平整。⑩用2根1.25mm直径克氏针将前外侧骨块与后外侧骨块固定在一起。⑾除去2.5mm复位针后，骨折块已被8根1.25mm克氏针固定好。⑿如何评价复位程度直视关节面电透注意旋转畸形透视难以发现，必须经过仔细的理学检查。内翻、外翻＜5°前后成角＜10°旋转＜5-10°下胫腓关节间隙＜2mm⒀至少4枚拉力螺钉固定骨折块。克氏针可以拔去，也可以在钢板安置好后拔去。⒁安放钢板。传统的锁定的钢板的选择①良好的复位比钢板的种类重要的多。②传统的钢板可以满足极大多数pilon骨折③锁定钢板可以避免安放第二块钢板的需要。④L形前外侧钢板(不管是否锁定），是前外侧切口理想的内固定物，如果选用锁定的，内侧不必再加钢板。如果前外侧钢板不是锁定的，内侧需另加钢板，内侧钢板可以用传统的钢板，需预弯以适合骨骼形态。⑤限于切口不宜延长，外侧钢板可沿着胫骨外侧皮质面向上方插入。⑥远端螺钉经前后方向打入，电透核定螺钉位于关节外。螺钉数量与部位按骨折情况而定。⑦近端另作4–6cm小切口，切口在胫骨嵴外侧约1cm处。在钢板近端钉螺钉。⑧根据需要可以在内侧安放螺钉或钢板小切口（2cm）经皮下插入钢板，小戳创钉螺钉，不宜再在内侧作切口。⑨电透评估a,前后位胫距关节间隙必须平行，侧位也如此。b,关节面平整，超过2cm便会有距骨倾斜。c,胫骨的对线取决于腓骨的长度。腓骨的缩短会引起胫骨的外翻。d,如果腓骨为粉碎性骨折为防止腓骨-胫骨对位不良，可将腓骨的内固定改变为手术最后步骤。⑩皮肤缝合a.踝关节前方支持带需缝合。b.用3-0尼龙线改良Allgower-Donati法褥式缝合皮肤。术后处理①不上石膏②患肢抬高2-5天③主动活动术后即刻开始④术后6-8周开始负重⑤取内固定时间可参照软组织受刺激程度⑥钢板留存体内最好为12个月几种微创手术1.经皮内固定在C-臂机辅助下经皮螺丝钉内固定术。适用于Ruedi-Allgower分型I或II型。2.关节镜辅助下复位经皮螺丝钉内固定适用于Ruedi-Allgower分型的I型或II型。3.微创经皮钢板接骨术（MIPPO）①外固定支架下进行复位固定②内踝处小切口插入LCP③小戳伤钉入螺钉④适用于软组织条件好的Ruedi-Allgower分型I或II型骨折。并发症1.皮肤软组织裂开，坏死，感染。钢板外露原因：①高能量皮肤软组织损伤。②开放性损伤清创不够。③皮肤缝合有张力④不适当的切口使皮瓣血供出现问题。⑤内固定物太大。3.创伤性骨关节炎①关节面不平整。②外固定时间太久2.骨折延迟愈合,畸形愈合和骨不连接原因①解剖原因：血供差。②骨折不愈合和畸形愈合往往发生在胫骨内侧，与该处粉碎骨折，不稳定有关；与骨折，不稳定有关；与骨缺损有关。并发症发生率可高达41%以上，主要为伤口问题。防治方法：①延迟手术适用于皮肤条件不好的病例，一般于3-5天后待皮肤摺皱后再手术。②有移位的而不又能即刻手术的可先用外固定支架或用跟骨牵引。必要时可延长至14天。③严格执行切口不能过长,两切口距离不能小于7CM。皮下组织不能潜行分离。④开放性骨折者注意是否需要二度清创，并注意软组织的覆盖问题。⑤Pilon骨折的治疗主要应着眼于关节内骨折的平整与软组织情况。不要执着在钢板的安放上。必要时应放弃安放钢板而改用其它固定物。三种选择钢板内固定关节内骨折已用拉力螺钉固定石膏外固定（有限的内固定）外固定支架典型病例1①男，32岁，高处坠落伤。X线片腓骨完整，胫骨缩短。②因软组织肿胀明显，先用外固定支架，并作CT检查，以显示关节面三大骨块：前外侧，后外侧和内侧。③采用前外侧切口用牵引器用克氏针固定骨折块④用拉力螺钉固定骨折块，拔去克氏针⑤用前外侧非锁定钢板合并内侧非锁定钢板。内侧作小切口。近端螺钉都经小戳伤钉入。典型病例2①该病例后外侧方骨块较大，向近端沿后方延伸成斜形骨折。②适宜于早期内固定。可以改善关节面情况。③后内侧小切口，拉力螺钉，小钢板结合外固定支架。小图示关节面已改善。④软组织情况改善后再作手术重建关节面。图示16天后重建手术。分步延期内固定术适用于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折无条件立即施行ORIF者第一步：稳定软组织：跟骨牵引；Pilon骨折外固定支架先固定腓骨;有限内固定胫骨第二步：正规胫骨ORIFSirkin报告226例，先恢复腓骨长度，外固定支架固定胫骨，待肿胀消退后再作ORIF，术后伤口并发症发生率最低。Blanth报告了ORIF（15例），外固定支架（28例）和两步法（8例），尽管两步法伤势最重，但后果最好。Pilon骨折不是一个简单的ORIF问题，软组织覆盖极其重要。