第十二章 生命体征评估及护理

生命体征的评估及护理什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标T36.3-37.2℃P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？体温的评估与护理学习内容正常体温及其生理变化异常体温的评估及护理体温的测量临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温37.0℃36.3-37.2℃腋温36.5℃36.0-37.0℃肛温37.5℃36.5-37.7℃直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：三大营养物质在体内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他维持体温产热与散热•1、产热过程人体通过化学方式产热。产热部位是肝脏和骨骼肌。•2、散热过程人员通过物理方式散热。散热主要部位是皮肤，其余途径为呼吸和排泄。•（1）辐射：由一个物体表面通过电磁波传至另一个与它不接触的物体表面的方式。•（2）传导和对流：传导是接触的物体的一种散热方式。对流是通过气体或液体的流动来交换热量的一种方式。•（3）蒸发：水分由液态转变为气态，同时带走大量热量。体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境。三、体温的生理变化清晨2时-6时体温最低、午后2时-8时最高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围1.定义要素一：病因要素二：作用部位要素三：作用结果（一）体温过高的评估㈠体温过高的评估1.定义2.发热程度以口腔温度为例低热中等热高热超高热37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上人体最高的耐受热为40.6－41.4℃高达43℃极少存活体温上升期特点：产热大于散热，体温升高上升形式：有骤升和渐升两种形式临床表现：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒㈠体温过高的评估3.发热过程特点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态持续时间：因病情和治疗效果而异临床表现：面色潮红、灼热呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷㈠体温过高的评估3.发热过程→高热持续期体温上升期㈠体温过高的评估3.发热过程→高热持续期→退热期体温上升期特点：散热大于产热体温恢复正常退热方式：骤降和渐降临床表现：皮肤湿冷血压可轻度↓稽留热：体温持续在39-40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。4.常见热型体温曲线的形态称为热型㈠体温过高的评估常见于：肺炎球菌性肺炎伤寒4.热型驰张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃，但最低温度仍高于正常水平。㈠体温过高的评估常见于：败血症风湿热化脓性疾病间歇热：体温骤升至39℃以上，持续数小时或更长，然后降至正常或正常以下，经过一段时间的间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现4.热型㈠体温过高的评估常见于：疟疾不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。4.热型㈠体温过高的评估常见于：流行性感冒癌性发热想一想女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~40℃，24小时内体温波动在10℃以内,脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？请问：1.该患者发热呈何热型？2.入院时的发热程度？3.请根据病人情况提出护理措施。（1）降温处理物理降温局部和全身冷疗药物降温发热病人的护理（2）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5℃（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等发热病人的护理（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分2500～3000ml/d（4）保证休息、增进舒适度、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理发热病人的护理由于各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围体温不升：体温在35℃以下体温过低的评估1.定义体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒2.临床表现皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷加盖衣被等给予热饮提高室温暖箱体温过低的护理1.保暖措施2.密切观察测T:q1h3.病因治疗4.配合抢救5.心理护理（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计体温的测量体温计的消毒及检查1.消毒浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35℃以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用体温计的消毒及检查2.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2℃以上不能使用。测量体温的方法1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量护士准备用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：3～5min腋下测温法要点部位：腋窝深处时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm；时间：3min2、操作步骤注意事项•检查、清点体温计，正确甩表，水银柱在35℃以下。•昏迷、精神异常、婴幼儿、空腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者不宜测口温。注意：进食或面部冷热敷后隔30分钟后才测口温。•腋下有创伤、手术、炎症、肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。注意：擦干汗液，夹紧。•直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温，心梗则不宜测肛温，导致心动过缓。注意：坐浴或灌肠者30min后测量。注意事项•婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。•避免影响体温的各种因素。•不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。二、脉搏的评估与护理脉搏是怎样形成的？评估脉搏应该评估哪些方面？下列病人的脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、学习内容一、正常脉搏及生理变化速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁的情况（conditionofarterialwall）：光滑、柔软，有一定的弹性（一）正常脉搏影响因素？1、年龄脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。2、性别女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。3、活动、情绪一般在运动、情绪激动时可使脉率增快，休息、睡眠时减慢。4、饮食、药物进食、浓茶或咖啡等可使脉率加快，禁食和使用镇静剂可使脉率减慢。一、正常脉搏及生理变化（二）脉搏（pulse）的生理变化（一）脉率异常二、异常脉搏的评估及护理速脉(tachycardia)：成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓脉(bradycardia)：成人：P60次/min见于房室传导阻滞、药物间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理（五）异常脉搏的护理要点•休息与活动•加强观察•准备急救物品和急救仪器•心理护理•健康教育二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量（一）部位（二）测量步骤核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。脉搏短绌测一分钟（三）注意要点选择合适的测量部位如：桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉等不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。测量脉搏的同时，应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，发现异常及时告知医生。三、呼吸的评估与护理一、正常呼吸及生理变化（一）呼吸过程•外呼吸–肺通气–肺换气•气体在血液中的运输•内呼吸(三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理变化年龄年龄越小，呼吸频率越快，新生儿约44次/min性别同年龄女高于男活动剧烈活动可引起呼吸加快，休息、睡眠呼吸减慢情绪强烈的情绪变化，如恐惧、愤怒等可引起呼吸加快其他：气压等频率异常深浅度异常节律异常声音异常：蝉鸣样呼吸，见于喉头水肿，喉头异物鼾声呼吸，见于昏迷病人、呼吸暂停综合征二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估24次/分10次/分浅慢→深快→浅慢→呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度节律（一）异常呼吸的评估呼吸困难（dyspnea）定义：指患者主观上感到空气不足，胸闷，客观上表现为呼吸费力，可出现鼻翼煽动、端坐呼吸、辅助呼吸机参与呼吸活动及末梢发绀。并有呼吸频率、节律和深浅度的异常。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难：三凹征：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷。–呼气性呼吸困难–混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施保持呼吸道通畅指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰药物及吸氧根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难改善环境保持空气新鲜，禁止吸烟加强观察观察呼吸频率、节律的变化，有无呼吸困难等心理护理健康宣教用物准备病人准备步骤：•观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难•计数正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测１min•危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。•记录三、呼吸测量四、血压的评估与护理血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化（一）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化（二）生理性变化•①年龄性别：随年龄增长而逐渐增高，更年期以前女性略低于男性。•②昼夜和睡眠：清晨最低，傍晚最高，睡眠不佳时血压稍增高。•③情绪与疼痛：紧张、恐惧、兴奋等收缩压可增高。•④体位（站坐卧）•⑤部位（下肢上肢20-40mmhg,右上左上10-20mmhg）•⑥环境温度在寒冷环境中收缩血压可上升，高温环境可略下降。•⑦其他（运动、吸烟、饮酒等）一、正常血压及生理变化未服用降压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（12Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理血压水平的分类分级收缩压（m