可调钠在血液透析中的应用

CompanyLogo济南军区总医院血液净化中心济南赵寒辉2013.7.25单超、钠曲线和超滤曲线技术的应用血液透析是如何进行的？透析器血液透析机血管通路经过净化的血液输回身体里含有废物的血液进入透析器4血液透析相关性低血压的诊断标准：平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压至90mmHg以下,同时伴有相关的临床症状,如:神志模糊、哈欠、肌痉挛、腹痛、恶心、呕吐、出汗等。5引起透析相关性低血压的原因：有效血容量减少血浆渗透压的变化醋酸盐的毒性作用自主神经功能紊乱生物相容性对血压的影响心脏及全身因素单超（isolatedultrafiltration，IUF）1钠曲线+超滤曲线透析2内容6单超（IUF）7超滤术语：超滤（ultrafiltration，UF）：是指排除尿毒症患者体内多余的水分，这是透析疗法的主要功能之一。超滤有2种形式：透析同时伴有超滤（或称透析超滤）透析和超滤分开进行，称为“单纯超滤(isolatedultrafiltration，IUF)”8单纯超滤的定义：是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗出从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。9单超必须通过压力来实现，因此可以通过任何透析机完成单纯超滤。现代透析机都有定容定时装置，在超滤过程中不流透析液，处于旁路状态（bypass）状态，通过TMP完成超滤。关于序贯透析：如果在一次透析治疗过程中透析和超滤分开进行（不论其顺序先后或时间长短），称为序贯透析（extracorporealultrafitration，SD）单超（IUF）10超滤原理：Jf=Qf/A=Lр（△P+△л）Jf—单位膜面积通过水的流量Qf—超滤率A—膜面积Lр—膜对水的渗透性△P—从血液到透析液的超滤压△л—胶体渗透压每单位膜面积的UFR=（膜对水的渗透性）×（静水压+渗透压）单超（IUF）11单纯超滤的评价：血流动力学稳定：渗透压稳定；心搏出量及总输出量减少，末梢血管阻力增加，血压稳定。单纯超滤时溶质的变化：对溶质的清除不足，特别是血肌酐、尿素氮对钠的清除是足够的单纯超滤时酸碱变化：HCO3-轻度下降约2mmol/L左右，但PH值不一定变化单超（IUF）12单纯超滤的评价：单纯超滤与血液变化：没有明显的变化。单纯超滤与血液滤过（HF）的区别：血液滤过需要输入置换液，其既可清除足够的溶质，渗透压变化又小单纯超滤副反应：过量超滤也可引起血压下降TMP过高可导致破膜高钾单超（IUF）单超（IUF）13单纯超滤的临床应用：防止透析中低血压排除尿毒症患者间隙液体序贯透析抗利尿剂性水肿14单纯超滤的禁忌症：无绝对禁忌症，但下列情况应该慎用：严重低血压致命性心律失常存在血栓栓赛性疾病高度风险的患者单超（IUF）单超（isolatedultrafiltration，IUF）1钠曲线+超滤曲线透析2内容15钠曲线+超滤曲线透析16体内水的分布：细胞内液：占体重的40%，占总液体的60%体液细胞外液：占总体重20%，其中血浆占体重的5%，组织间液占15%体液的含量和分布受年龄、性别、脂肪多少等多个因素的影响。婴幼儿体液总量大、细胞外液比例高。老年人体液总量减少，以细胞内液减少为主。肌肉组织含水量高（75%~80%)z脂肪组织含水量低（10%～30%）钠曲线+超滤曲线透析17血浆胶体渗透压：Na、Cl、GLU、BUN等血浆渗透压（细胞内外水平衡）血浆晶体渗透压：蛋白质（血管内外水平衡)在血液透析过程中血浆胶体渗透压变化小，但血浆晶体渗透压可以变化，故可以人为改变晶体渗透压有目的的引导水的移动。钠曲线+超滤曲线透析18前言低血压和透析失衡综合征是血液透析两个重要并发症，它们的发生机制是多因素的。低血压的一个重要原因是脱水过多导致的血容量显著下降，血容量下降超过15％时极易发生低血压，而与总体液量下降或细胞内容量下降无关。透析失衡综合征可能与溶质迅速清除、酸中毒纠正导致血液和脑组织之间形成渗透压梯度及脑脊液pH急剧变化有关，临床表现头痛、恶心、呕吐等脑水肿症状。钠曲线+超滤曲线透析19过去的研究已经表明，采用高钠透析，提高血浆晶体渗透压能减少透析失衡综合征的发生，并能改善血容量再充盈，降低低血压发生率。但高钠透析后患者血钠水平升高，可导致透析间期口渴、多饮和体重增长过多，给下一次透析脱水造成困难。另外，长期高钠血症可导致高血压发生或加重，并对心功能造成影响。近年来国际上开展可调钠透析，能维持透析中较高的血钠水平，又能避免高钠透析的不良后果。钠曲线+超滤曲线透析20可调钠透析机制可调钠透析是指透析液钠浓度从透析开始到结束呈由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血钠浓度时，钠由透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升；低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠浓度逐渐恢复。只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，即能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠浓度恢复透析前水平，不增加患者的钠负荷，避免高钠透析的不良作用。钠曲线+超滤曲线透析21机制研究透析过程中较高的血钠水平有两方面作用，即提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，减少透析失衡综合征的发生；另外细胞内水分向细胞外转移，补充细胞外液，有利于血容量的再充盈。钠曲线+超滤曲线透析22机制研究1Kimura等对5例患者各进行一次普通透析（透析液钠浓度＝血钠浓度）、高钠透析（透析液钠浓度＝血钠浓度×107％）和低钠透析（透析液钠浓度＝血钠浓度×93％），控制入量，使脱水量为2kg时正好达到干体重。用重水标记体液总量，用放射性硫酸钠标记细胞外液量。钠曲线+超滤曲线透析23结果普通透析组细胞内液量变化不明显，细胞外液量减少与脱水量相等；低钠透析组细胞内液量增多，细胞外液量减少多于脱水量；高钠透析组患者细胞内液量明显减少，细胞外液量减少量少于脱水量。作者根据细胞内外水分的动力学建立了数学模型。钠曲线+超滤曲线透析24机制研究2DeVries等对15例患者行可调钠透析（Na＋从146mmol／L阶梯状下降到138mmol／L）和普通透析（Na＋＝138mmol／L）的对照研究普通透析组患者细胞内容量没有明显变化，可调钠组则下降3.28％。可调钠透析组血容量再充盈量比普通透析组高38％。钠曲线+超滤曲线透析25机制研究3Ebel等［12］对15例患者行可调钠透析，开始时透析液钠浓度高于血浆钠浓度10％，透析过程中每小时脉冲型下降，透析结束时达到138mmol／L。所有患者用此透析方案透析6次，再做普通透析6次作为对照。采用kimura等［12］建立的细胞内外水转移的数学模型，计算透析过程中细胞内外液体的变化。按透析前血钠浓度把患者分为高钠组（Na＋≥136mmol／L）和低钠组（Na＋＜136mmol／L）。钠曲线+超滤曲线透析26结果无论高钠组还是低钠组，两种透析方式时细胞外液的减少量仅为脱水量的80％～85％，大约有0.38～0.5L水分由细胞内转移到细胞外。而高钠组患者普通透析时细胞外液的减少量为脱水量的129％，大约0.27L水分由细胞外进入细胞内；可调钠透析时细胞外液的减少量为脱水量的95.5％，大约有0.17L水分由细胞内转移到细胞外。可见可调钠透析可促进细胞内水分向细胞外转移，有利于血容量的维持，这种作用在低钠患者更明显。钠曲线+超滤曲线透析27高钠透析的目的：一、提高毛细血管再充盈率（CRR）CRR0.25ml/kg•min:举例患者60KgCRR=0.25ml/kg•min×60kg×60s=900mL实际上，在透析中BUN丢失最多，因而可以认为BUN是造成渗透压下降和影响CRR的主要因素，如果在透析中提高钠浓度，则可以补偿由于BUN下降所造成的渗透压下降，从而提高CRR。钠曲线+超滤曲线透析28高钠透析的目的：二、保持血浆渗透压稳定三、增加细胞内除水量四、增加溶质清除率据文献报道，慢性透析患者都有细胞内水肿和微循环障碍。钠曲线+超滤曲线透析29钠曲线透析：高钠透析专用机绝大多数透析机可以改变透析液与水的配比关系来提高或降低透析液浓度，即电导度，但高浓度或高电导率绝不等于高钠，因为高浓度是各离子浓度均升高。举例：GambroAK-10当Na浓度升高到148mmol/L，K:3.5mmol/L透析机上需要配备单独的吸钠装置钠曲线+超滤曲线透析30钠曲线透析：微型泵注入法:用一个输液泵将高张钠溶液注入透析液管道中（在透析器之前），根据预定钠浓度计算出输入速度。举例：原透析液Na+135mmol/LNa+150mmol/L经计算需10%氯化钠3.89ml/min但是这种方式没有自动监护设备，临床应用时必须加强人工监护。钠曲线+超滤曲线透析31钠浓度的选择：生理性钠浓度的计算=血钠+血浆蛋白的胶体渗透压如血钠140mmol/L，加7%胶体渗透压值，则为147.95mmol/L，可取透析液钠147.95mmol/L。药理性钠浓度要高于生理性钠浓度钠曲线+超滤曲线透析32钠曲线透析的方法：透析液钠变化曲线有上升型和下降型，并可同时结合或不结合脱水率变化曲线。这些曲线可以通过手工调节来实现，但一般由医师选择曲线，透析机内置的微电脑程序控制实现。钠曲线+超滤曲线透析Na+andUFProfiles模式线性下降式阶梯式脉冲式正弦曲线式随意式钠曲线+超滤曲线透析34钠曲线透析的方法：这些微电脑程序以透析过程中水和电解质动力学模型为基础，保证透析中维持较高的血钠浓度，透析结束后血钠浓度恢复透析前水平。例如FreseniusMTSA2008C透析机内置的计算机模拟系统(CMSO8)以水和钠的动力学模型为基础，有大量有关该系统成功应用的报告。4008Profiles:Combinations4008Profiles:CombinationsUFRprofilesUFRprofilesSodiumprofilesSodiumprofilesrecommendedrecommendedpossiblepossibleExamples:QuestionableUFRProfilesExamples:QuestionableUFRProfilesSource:B.BraunAGSource:B.BraunAG钠曲线+超滤曲线透析Na+andUFProfiles：线性下降式优点：安全、适用范围广，提高患者对超滤的耐受.缺点：不能大幅度提高超滤量，对减轻肌肉痉挛效果差.阶梯式：优点：能较大幅度提高超滤量.缺点：易发生低血压，尤其与UFProfile配对使用时明显.钠曲线+超滤曲线透析Na+andUFProfiles：脉冲式优点：减少（轻）肌肉痉挛作用；预防失衡综合症；与UFProfile配对使用可使部分透中高血压降低。缺点：易发生低血压，尤其与UFProfile配对使用时明显。钠曲线+超滤曲线透析Na+andUFProfiles：随意式优点：可以根据血压、血容量变化情况制定钠与超滤模式，个体化意识强。缺点：不可预知情况多。钠曲线+超滤曲线透析43可调钠透析的安全性除了透析液钠浓度变化导致血钠浓度变化外，可调钠透析与普通透析技术完全相同。因此，可调钠透析的安全性集中表现在血钠浓度是否在安全范围内变化。钠曲线+超滤曲线透析44安全性研究在Bosch等的工作中，高钠透析（Na＋＝150mmol／L）4h，透析后血钠浓度（Na＋＝142mmol／L）远远低于透析液钠浓度，而低钠透析（Na＋＝130mmol／L）4h，透析后血钠浓度（Na＋＝132mmol／L）明显高于透析液钠浓度。钠曲线+超滤曲线透析45安全性研究血钠浓度总是在透析液钠浓度范围内变化，不会超出透析液钠浓度范围。可调钠透析时的透析液钠浓度呈由高到低或由低到高的动态变化，不是停留在最高或最低点上。因此，只要正确选择起点和终点透析液钠浓度，就