常见的胰岛素

常见的胰岛素内分泌科金晶学习目的了解胰岛素治疗的起始时机了解患者使用胰岛素的障碍掌握胰岛素的种类了解个体化胰岛素治疗方案和优缺点熟悉胰岛素的分类熟悉低血糖的表现掌握胰岛素治疗的副作用掌握低血糖的诊治护理流程目录胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗A1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。C新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者的高血糖：使用胰岛素强化治疗围手术期妊娠感染及合并严重并发症1234目录胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍使用胰岛素的障碍1.认知方面2.生活管理方面4.注射相关问题5.副作用6.花费问题3.态度方面使用胰岛素的障碍认知方面表示我通过改善生活方式以及口服降糖药物来控制糖尿病已经失败了表示我的糖尿病已经变得更差了表示我的健康状况将会更差能用口服降糖药，就不用胰岛素使用胰岛素会成瘾，所以我不注射胰岛素患者使用胰岛素的顾虑让生活变得不方便我必须放弃我喜爱的活动会在一定程度上妨碍我的工作和生活使我更依赖医生保存和携带胰岛素不方便生活管理方面态度方面使用胰岛素会使家人和朋友更担心使用胰岛素会使别人把我看成是生病较重的人注射胰岛素令人很尴尬患者使用胰岛素的顾虑我怕给自己注射注射胰岛素会痛进行胰岛素注射要花很多的时间和精力每天在正确的时间注射准确剂量的胰岛素是困难的担心学不会打胰岛素注射相关问题患者使用胰岛素的顾虑副作用使用胰岛素会增加低血糖发生的危险性胰岛素会使体重增加胰岛素要比口服降糖药副作用大注射胰岛素比吃口服降糖药贵经常更换针头费用增加花费问题高倍电子显微镜下的针头形状使用前使用一次使用两次使用六次避免重复使用针头目录胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍分类:按来源动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；来源广泛，价格便宜基因重组技术合成，免疫原性低；不能更好地模拟生理胰岛素分泌；NPH作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长基因工程技术合成；与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；与人胰岛素相比低血糖发生风险低第1代胰岛素制剂第2代胰岛素制剂第3代胰岛素制剂第1-2-3代胰岛素：满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求分类：按作用时间和效应胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间餐时胰岛素短效人胰岛素（第2代）15-60min2-4h5-8h超短效胰岛素类似物（第3代）（门冬胰岛素）10-20min1-3h3-5h（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础胰岛素中效人胰岛素（NPH）（第2代）2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物（第3代）2-3h无明显峰值24h预混胰岛素预混人胰岛素（第2代）（HI30R,HI70/30）30min2-12h14-24h(HI50R)30min2-3h10-24h预混胰岛素类似物（第3代）（预混门冬胰岛素30）10-20min1-4h≤24h（预混赖脯胰岛素25）15min30-70min16-24h分类:按时间胰岛素制剂外观起效时间峰值时间作用时间作用特点餐时胰岛素短效胰岛素清30分钟1~3h8h降低餐后血糖速效胰岛素类似物清10~15分钟1~2h4~6h更有效降低餐后血糖，等待时间更短基础胰岛素中效胰岛素混悬1.5h4~12h最长24h疗效较长，多在睡前注射，控制清晨高血糖长效胰岛素类似物清2~3h无明显峰值长达30h平稳降低全天和空腹血糖预混胰岛素预混人胰岛素混悬30min2~8h最长24h同时控制餐后及空腹血糖预混胰岛素类似物混悬10-20min1~4h14~24h同时控制餐后及空腹血糖分类:按作用特点作用特点胰岛素类型通用名商品名餐时胰岛素（超短效）胰岛素类似物门冬胰岛素诺和锐赖脯胰岛素优泌乐分类:按作用特点作用特点胰岛素类型通用名商品名餐时胰岛素（短效）人胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵R基因重组人胰岛素优泌林R重组人胰岛素重和林R常规重组人胰岛素甘舒霖R分类:按作用特点作用特点胰岛素类型通用名商品名基础胰岛素(中效)人胰岛素低精蛋白重组人胰岛素诺和灵N精蛋白锌重组人胰岛素优泌林N精蛋白重组人胰岛素重和林N低精蛋白重组人胰岛素甘舒霖N分类:按作用特点作用特点胰岛素类型通用名商品名基础胰岛素(长效)胰岛素类似物甘精胰岛素来的时地特胰岛素诺和平分类:按作用特点作用特点胰岛素类型通用名商品名预混胰岛素人胰岛素低精蛋白生物人胰岛素预混诺和灵30R诺和灵50R预混精蛋白锌重组人胰岛素优泌林70/30精蛋白锌重组人胰岛素重和林M3030/70混合重组人胰岛素甘舒霖30R50/50混合重组人胰岛素甘舒霖50R胰岛素类似物门冬胰岛素30诺和锐30预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素优泌乐25目录胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍个体化的胰岛素治疗方案方案什么时候启用2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标1型糖尿病在蜜月期阶段每日多次皮下注射基础-餐时方案每日三次双时相门冬胰岛素30基础胰岛素方案绝大多数1型糖尿病患者2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖患有妊娠糖尿病初诊2型糖尿病患者的高血糖1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者胰岛素泵注射的治疗胰岛素强化治疗方案预混胰岛素方案基础胰岛素治疗方案的优缺点优点缺点简单且容易被患者接受严重低血糖的危险性较低体重增加的比率较低剂量的调整相对简单无法有效控制餐后高血糖预混胰岛素治疗方案优缺点优点缺点简单容易学习比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少，方便比一天一次的基础胰岛素更容易控制餐后高血糖每日两次注射方案不能提供完全接近生理的胰岛素分泌模式每日两次注射方案的患者生活作息较没有弹性每日多次皮下注射治疗每日多次皮下注射方案基础-餐时胰岛素方案每日三次预混胰岛素类似物方案每日多次皮下注射治疗方案优缺点优点缺点提供基础胰岛素控制夜间和空腹血糖水平进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的快速胰岛素分泌模式模拟生理性胰岛素分泌模式，使血糖控制更为理想低血糖的发生率较低生活方式更灵活需要一天多次注射，尤其是基础+餐时胰岛素治疗方案，需多次监测血糖基础+餐时胰岛素治疗方式比较复杂，不容易自行调整剂量胰岛素泵治疗方案优点更接近生理性胰岛素分泌模式低血糖发生风险小缺点费用较贵胰岛素泵治疗方案短效人胰岛素或速效胰岛素类似物，常规浓度为U-100（100mU/L）中效、长效及预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗使用的胰岛素类型目录胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍胰岛素治疗的副作用胰岛素注射注意事项体重增加过敏水肿视力模糊注射部位脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖（一）体重增加学习交流监测体重协调胰岛素、饮食和运动间的平衡控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体内防御低血糖性进食使体重增加幅度减至最小可能原因措施（二）过敏某些情况下，局部过敏可自行缓解使用抗组胺药物可改善局部反应改为纯度较高的胰岛素不纯的动物胰岛素胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌可能原因措施（三）水肿一般无须特殊处理与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者可能原因措施（四）视力模糊属暂时性变化，不致发生永久性改变一般无需特殊处理血糖迅速下降晶状体及玻璃体内渗透压增加晶状体内水分逸出屈光率下降多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者远视可能原因措施（五）注射部位脂肪萎缩换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应可能原因措施（六）皮下脂肪增生选择提纯工艺好的胰岛素产品轮换注射部位勿重复使用针头注射点和注射点间隔距离1厘米医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良可能原因措施（七）低血糖可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷夜间低血糖屡发者老年患者行为异常或其他非典型症状糖尿病患者的低血糖标准为≤2.8mmol/L（70mg/dl）诊断标准表现低血糖诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少低血糖的诱因与对策运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策每15分钟监测血糖一次低血糖的诊治护理流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平以明确诊断口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识清楚者无法测定血糖时暂按低血糖处理给予50%葡萄糖液20ml静推意识障碍者再给予15g葡萄糖口服血糖≤3.9mmol/L（70mg/dl）血糖在3.9mmol/L（70mg/dl）以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上给予含淀粉或蛋白质食物继续给予50%葡萄糖60ml血糖仍≤3.0mmol/L（54mg/dl）了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训持续静脉滴注5%或者10%的葡萄糖或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正低血糖未纠正夜间低血糖的防治睡前吃点零食将中效人胰岛素换成长效胰岛素类似物A晚餐前注射短效人胰岛素睡前注射中效人胰岛素BC重度低血糖的治疗教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施发生糖尿病昏迷时：拨打120急救中心电话不要口服任何东西尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步本课小结胰岛素的种类个体化胰岛素治疗的方案和优缺点胰岛素治疗的副作用12435胰岛素治疗的起始时机使用胰岛素的障碍思考题•1、如果测餐前血糖时有一低血糖的患者，应如何处理？•2、对一位不愿使用胰岛素的患者，如何做好健康宣教？谢谢！