高血压的“立体化”管理策略

高血压的“立体化”管理策略开化县中医院吴国伟指南指引着高血压治疗的方向1733第一次测量血压罗斯福死于继发于高血压的卒中1945降压治疗与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结，实践的方向19702010血压数值的控制1990整体心血管风险的控制JNCWHOESC/ESH中国高血压指南人类对血压的认识•体循环动脉血压简称血压（bloodpressure，BP），是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。•人类对血压的认识始于270年前，1733年英国生理学家S.黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管﹑再连以长玻璃管﹐当打开股动脉结扎时,马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2.5米﹐并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法。•人体动脉血压测定通常使用俄国医师N.科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。高血压治疗的临床进展1960s1970s1980s19901996200020012004-1995-1999-2003-2008应该治疗舒张期高血压吗？治疗的目标应为何值？应该治疗老年人DBP吗？什么是最佳的治疗方案？应该治疗老年人的ISH吗？是否可以预防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP-1TOMHSVAMONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血压需要治疗吗吗？FEVER/FEVER高血压治疗历程～1960s不治疗1960s～90s应该治疗1990s最佳治疗目标（HOT）2000s不同药物间比较（BPLTT、ALLHAT、VALUE、LIFE、CASE－J、ASCOT）2008动脉粥样硬化治疗、联合治疗、老年高血压治疗（Ontarget、Accomplish、Hyvet）2009优质降压（中心动脉压、血压变异度、昼夜节律、脉压、PWV）2010降压越多越好？（ACCORD、INVEST）2011联合用药：单片复方2012顽固性高血压，肾动脉去神经治疗2013ESC高血压指南；JNC8？降压药物的发展直接的血管扩张剂ACEI-阻滞剂ARBs……中枢2激动剂非二氢吡啶类钙拮抗剂-阻滞剂噻嗪类利尿药二氢吡啶类钙拮抗剂195019571960’s1970’s1980’s1990’s2001回顾高血压指南变迁：形成4大体系最新指南2013ECS指南更新1.欧洲高血压控制流行病学现况2.强调HBPM、ABPM在高血压诊断、治疗、预后的重要性3.更新了夜间血压、白大衣效应与假性高血压的预后价值4.再强调血压与心血管危险因素、无症状器官损伤和临床合并症结合评估心血管总体风险5.更新了无症状器官损伤（包括心脏、血管、肾、眼、脑）的预后意义6.关注超重和体重指数（BMI）对高血压的危害7.年青人高血压8.药物治疗启动标准，正常高值的非药物治疗9.高危、低危高血压靶目标均为SBP140mmHg10.单药治疗自由选择，不分一线二线11.修改了优先联合治疗的标准12.达标新算法13.拓展了特殊情况的治疗策略14.修改了老年高血压治疗建议15.八旬老人的药物治疗16.顽固性高血压与新的治疗方法17.强调靶器官损伤指导的治疗选择18.高血压病缓慢处置的新方法高血压“立体化”管理•立体化风险评估•血压的立体化监测•全风险的立体化干预•社会化的立体化管理2013ESC/ESH指南和中国指南：均强调血压水平按1、2、3级分类，并注重正常高值2007，2013ESC/ESH高血压管理指南2010中国高血压防治指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616我国2010版指南对“正常高值”的定义等同于JNC7提出的“高血压前期”，较2007ESC/ESH指南的正常高值范围更大；原因在于我国流病调查显示，高血压前期检出率高达50.1%，与正常血压人群相比，高血压前期进展为临床高血压的危险性更大，值得关注2013ESC指南——心血管总体风险评估•SCORE评分的局限与缺陷：地域差别；缺乏OD与合并症无CVD、CKD、DM的无症状高血压患者采用SCORE评估（IB）具有OD迹象，尤其中度危险的患者，必须检查OD指标（IIaB）治疗策略必须依据总体心血管风险评估（IB）2013ESC/ESH指南和中国指南：均强调整体心血管风险，关注心血管高危/很高危患者•在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素干预，患者的心血管“剩余风险”仍然很高。为了改善这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极的治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段将合并糖尿病定义为心血管风险很高危人群ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-6162013ESC/ESH高血压管理指南2010中国高血压防治指南心血管危险因素（RF）1.男性2.男≥55岁，女≥65岁3.吸烟4.血脂异常：TC4.9mmol/L；和/或LDLc3.0mmol/L；和/或HDLc男1.0，女1.2mmol/L；和/或TG1.7mmol/L5.FPG5.6~6.9mmol/L6.糖耐量受损7.肥胖（BMI30）8.腹型肥胖（高加索人种腰围男102cm；女88cm）9.早发CVD家族史（男55岁；女65岁）2013ESC高血压治疗指南无症状器官损伤（OD）1.脉压（老年）≥60mmHg2.EKG示LVH，或心超示LVH（LVMI男115g/m2；女95g/m2）3.IMT0.9mm，或存在斑块4.PWV10m/s5.ABI0.96.eGFR30~60ml/min/1.73m27.微量蛋白尿（MAU）2013ESC高血压治疗指南临床合并症•糖尿病：FPG2次7.0mmol/L；或HbA1c7%；或餐后PG11.0mm0l/L•脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA•冠心病：心肌梗死、心绞痛、PCI、CABG术后•心力衰竭，包括EF保存的心衰•有症状的下肢外周动脉疾病•eGFR30ml/min/1.73m2；蛋白尿（300mg/24h）•晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿2013ESC高血压治疗指南2013ESC高血压治疗指南截止2010年，指南推荐的血压管理理念主要为不断优化的“平面化”二维管理100120140160180200分级708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上更强调ABPM和HBPM的监测价值2007ESC/ESH尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险2010中国高血压防治指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616JournalofHypertension2012,30:449–456AlisonM.Ward等荟萃8个试验，17869例高血压，随访3~11年SBP21随后，NICE和加拿大指南推荐ABPM和HBPM可用作高血压诊断的依据2010NICE指南2011加拿大高血压指南2013ESC高血压指南2011NICE指南:首次正式推荐优选ABPM诊断高血压2010NICE若诊室血压≥140/90mmHg，须行ABPM以确诊高血压NICE指南是世界首个正式推荐优选ABPM诊断高血压的指南ABPM是最具成本效益的方法，不论年龄和性别；且在75岁以上老年男性患者中的性价比最高使用ABPM诊断高血压，不仅比诊室血压和HBPM更有效，且更经济著名心血管网站theheart.org的一篇评论指出：ABPM更经济有效，其地位在最新NICE指南中得到提升2011加拿大高血压指南推荐ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据2013ESC高血压指南2013ESC高血压指南2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似•结局导向的家庭血压阈值分别为–1级高血压前期：120/75mmHg–2级高血压前期：125/80mmHg–1级高血压：130/85mmHg–2级高血压：145/90mmHg现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHgNiiranenTJ,etal.Hypertension.2013Jan;61(1):27-34.基于上述新进展，目前已经形成高血压分级、分类、分期的“立体化”三维管理理念100120140160180200分级708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症100120140160180200分级708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症高血压分级、分类、分期的立体化管理理念准确测量血压，使用普遍有效的降压药物全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物AS不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)吸烟肥胖高血压胆固醇升高糖尿病……心血管事件AS心血管事件？高血压患者容易遭遇“危险因素围身”美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%0102030405060700RF3.545.134.217.3AJH2000;13:3S–10SCONSIDER男性女性30%19%25%26%32%17%24%27%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF+2RFs≥3RFs+1RF+0RF男性女性30%19%25%26%32%17%24%27%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF+2RFs≥3RFs+1RF+0RF1RF2RF≥3RF31高血压血管内皮损伤年龄家族史遗传易感性血脂异常吸烟自由基高血糖终末糖基化产物肥胖FFA危险因素协同促进动脉粥样硬化发生发展，最终增加心血管病事件风险32流行病学：高血压患者中AS普遍存在王薇,等.中华心血管病杂志.2004;32(11):1017-20.P0.001P0.001P0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉动脉粥样硬化发生率（%）394954比例(%)010203040506070颈动脉斑块颈动脉IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P0.001P0.001PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究：尸检CMCS研究：IMT作为检测指标高血压血压正常33SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508事件累积发生率(%)5.04.03.02.01.00.00