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心肾内科护理缺陷相关因素分析及整改措施六区护理组2013年不良事件总结•1、护理服务方面（3）•2、三查七对方面（2）•3、跌倒（2）•4、针刺伤（1）•5、划伤（1）2020/2/25事件1：•事件经过：•某病人输液结束后，打铃叫护士拔针，护士在拔完针后，未注意方法将患者的手背划伤，伤口大约在2cm左右，患者经过一周时间手背部才痊愈，导致患者在住院过程中增加痛苦。2020/2/25事件1•原因分析：•1、未严格执行操作流程。•2、护士工作有倦怠现象。•3、工作不仔细认真。2020/2/25事件1•整改措施：•1、立即向患者道歉。•2、将患者的手背部用碘伏消毒，并用纱布包裹。•3、以此为例，召开护士会议，讲解拔针的注意事项。•4、护士长应加强巡视，多关注护士的各项操作。•5、加强护士心理疏导，加强服务意识。2020/2/25事件2•事件经过：•某大夜班护士在早上6：00左右发放口服药，将39床和40床的药发反了，等到7：30患者准备吃药时，患者发现今天的口服药和昨天不一样，跑过来询问护士，护士才意识到药发错了，第一时间到39床床边。幸好39床也没有吃。2020/2/25事件2•原因分析：•1、护士未严格执行三查七对制度。2、同时将两袋药拿到床边。3、护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够.2020/2/25事件2•整改措施：•1、严格执行三查七对制度，一对一发放。•2、召开护士会议，讲解事件发生的经过和原因分析，细化给药流程，杜绝此类事件再次发生。•3、护士不紧要呼唤患者的姓名，患者也因参与其中，起到双向核对的作用。4、护士长和责任组长加强督察指导。5、加强护士夜班人手。2020/2/25事件3•事件经过：•某实习护士在上班过程，给患者拔针不慎，将带血的针头刺到自己的手指头上，查阅患者病历，患者为小三阳。当时立即按针刺伤处理，但并未报告护士长、感控科和护理部。2020/2/25事件3•原因分析：•1、实习护士操作不规范。•2、自身防范意识薄弱。•3、缺乏培训知识。2020/2/25事件3•整改措施：•1、规范操作流程，科室带教应加强监督。•2、强化实习生的安全意识，组织科内案例学习。•3、及时报告感控科并给予及时的处理。•4、加强护生的心理疏导，避免产生不良情绪。2020/2/25•患者，29床刘同虎，男性，77岁，因发现肾功能不全3年，气喘，双下肢浮肿1周，反复头晕14年，胸闷、气喘2年；发现血糖高12年于2014年1月8日15:30收入我科；诊断：慢性肾功能不全肾衰竭，冠心病，房颤、心功能4级，入院时已告知家属需家人陪伴，患者家属仍拒绝陪同。2月7日07:50外出打开水，因患者双腿无力未站稳，导致患者摔倒，臀部着地。未诉其它部位摔伤。立即通知值班医生。测量生命体征正常，并协助患者上床•原因分析：•患者入院时身体虚弱。步态不稳，有潜在摔倒危险存在。•病人家属对病情忽视。•护士未及时发现病人无家属陪同，并给予相应协助。•护士晚夜班人员薄弱时未加强老弱病人的巡视。•告知患者不能单独下床，起床必须有人搀扶，有需要请按铃通知护士。•加强对患者的健康教育，步态不稳患者一定要有家属陪同，必要时护工陪护。•加强患者的营养，注意卧床休息。•值班护士要及时巡视病房，及时发现，及时处理•护士应加强病房安全管理工作。•护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展谢谢！