COPD 教学查房

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）教学查房目的掌握COPD的定义熟悉COPD的病因了解COPD的病理及病理生理改变掌握COPD的临床表现及并发症掌握COPD的诊断和治疗COPD定义COPD是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。全身炎症营养状况差BMI降低骨骼肌损害–无力–萎缩对其它器官的损害如：心血管疾病，骨质疏松全身效应全身效应严重危害健康常见病、多发病，患病率和病死率均高我国：15岁以上发病率3.17%50岁以上发病率15%90%肺心病继发于COPD美国成年男性4%-6%，女性1%-3%在全球范围内，COPD与艾滋病一起名列第四大死亡原因。心脑血管疾病死亡率下降，COPD则上升。2020年将成为世界疾病经济负担的第5位。COPD与其他疾病的关系慢性支气管炎肺气肿支气管哮喘（哮喘-慢阻肺重叠综合征，ACOS）病因和发病机制一、吸烟：重要的发病因素。20%吸烟者最终发展为COPD损伤气道上皮粘液分泌增多粘膜充血水肿副交感神经功能亢进氧自由基产生增多二、职业粉尘和化学物质三、空气污染四、感染：COPD发生发展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接导致COPD发病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营养等有毒颗粒和气体肺部炎症宿主因素COPD病理学蛋白水解酶氧化应激抗蛋白水解酶抗氧化剂修复机制病理改变主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。慢性支气管炎改变：上皮细胞变性、坏死、溃疡形成；纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；支气管腺体增生肥大；基底膜变厚坏死；管壁炎症细胞浸润。肺气肿的改变：肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。阻塞性肺气肿分为：全小叶型肺气肿小叶中央型肺气肿混合型肺气肿BarnerPJ.NEngl.J.Med2000,343:269-280病理生理气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭COPD的临床表现一、症状起病缓慢、病程较长。1、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰3、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状4、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等二、体征1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。实验室及特殊检查一、肺功能检查二、胸部X线检查三、胸部CT检查四、血气检查五、其它：血常规，痰菌培养等诊断和评估COPD时,肺功能检查是金标准.卫生保健工作者在诊断和治疗COPD时应给予肺功能检查FEV1预期值的40%或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。胸部X线检查肺容量扩大；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。胸部CT检查动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症、低氧血症:PaO2低于同龄人的正常值下限呼吸碱中毒:PaCO235mmHg病情进展：低氧血症、高碳酸血症并发症一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病COPD的诊断根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。诊断的关键是肺功能检查。常规的X光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的COPD）诊断意义不大。持续的气流受限是COPD诊断的必备条件少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为持续的气流受限。COPD严重程度分级对于确诊为COPD的患者,可以根据其FEV1%预计值下降的幅度对COPD的严重程度做出分级。COPD的严重程度分级分级分级标准GOLD1（轻度）FEV1/FVC70%FEV1≥80%预计值GOLD2（中度）FEV1/FVC70%50%≤FEV180%预计值GOLD3（重度）FEV1/FVC70%30%≤FEV150%预计值GOLD4（极重度）FEV1/FVC70%；FEV130%预计值COPD病程分期：•急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。•稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。鉴别诊断一、支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）二、支气管扩张（CT/HRCT检查）三、肺结核（影像学、症状、痰菌）四、肺癌（症状、影像、病理）五、其他原因所致呼吸气腔扩大（FEV1/FVC≥70%）治疗一、目的：1.减轻症状、阻止病情发展2.缓解或阻止肺功能下降3.改善患者活动能力提高生活质量4.降低死亡率COPD稳定期的治疗1、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。2、支气管舒张药β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）3、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4、长期家庭氧疗（LTOT）长期家庭氧疗指征：PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或无高碳酸血症；PaO255-60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。方法：鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）SaO2升至90%。急性加重期的治疗1、确定加重期的原因及病情严重程度。2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3、支气管舒张药4、低流量吸氧5、抗生素6、糖皮质激素如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗预防戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测。思考题参考书目