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第六章病人的清洁卫生第四节压疮的预防和护理主讲人：朱雅如2/25/2020这是怎么了？杨某，86岁，患“股骨骨折、缺血缺氧性脑病、感染性休克、2糖尿病”，患者长期卧床，极度消瘦，家属代述入院前骶尾部皮肤初期紫红色、触之有硬结，并在表面有数个大小不等水疱，入院后变为骶尾部周围组织感染、化脓，有臭味且深达骨膜，同时患者神志模糊，血流动力学不稳定，大小便不能自主控制，家属抱着姑息治疗的态度入院。2/25/2020（二）压疮发生的原因（三）压疮的好发部位（四）压疮的分期及临床表现（五）压疮的治疗和护理（六）压疮的预防（一）压疮的概念2/25/2020压疮也称压力性溃疡（褥疮）是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂和坏死。压疮是临床常见的并发症之一，压疮本身不是原发疾病，大多是原发疾病未经良好护理而造成的损伤。11-36一、压疮的概念2/25/2020二、压疮发生的原因1、力学因素2、局部潮湿和排泄物刺激3、全身营养不良或水肿4、受限制的病人2/25/2020压力摩擦力1、力学因素：压力、摩擦力、剪切力2/25/20201·1力学因素－压力（1）垂直方向的压力作用于皮肤，是导致压疮的最重要因素（2）压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系（3）若外界施予局部的压力超过2.67kPa,持续时间不改变2-4h，即可引起组织不可逆损害，导致压疮的发生。（4）常见于卧床、坐轮椅等长时间不改变体位者垂直压力2/25/20201·2力学因素－摩擦力（1）由两个物体接触，发生不同方向移动或相对移动时所形成的力（2）摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层病人在床上或者坐轮椅的时候，皮肤随时都有可能受到床单的轮椅表面的逆行阻力摩擦导致局部皮肤升温加快组织代谢，增加耗氧量。在组织受压，缺血、缺氧的情况下，增加了压疮的易发性。摩擦力2/25/20201·3力学因素－剪切力（1）因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位所引起的，与体位关系甚为密切（2）当床头抬高而使病人身体下滑时，会产生剪切力，导致皮肤的供血障碍而发生压疮垂直压力剪切力摩擦力2/25/20202、局部潮湿和排泄物的刺激因为出汗，大小便失禁等原因使皮肤变得潮湿，抵抗力下降成，影响屁股的防御功能，加上尿液和粪便中化学物质的刺激作用，使皮肤酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，容易发生压疮。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激2/25/202011-373、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿的病人皮肤都较薄，抵抗力弱，受压后缺血、缺氧情况更为严重，很容易导致皮肤破损。2/25/20204、受限制的病人使用石膏绷带、夹板或牵引时，松紧不适宜，衬垫不当，使局部血液循环不良，导致组织缺血坏死。三、压疮的好发部位压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。压疮发生的部位与卧位有着密切的关系，平卧位时常发生于骶尾部。仰卧位：发生于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟处侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出处、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、足尖部。坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节脊髓损伤：尾椎骨、臀部、坐骨部位、脚后跟四、压疮的分期和临床表现临床分期①淤血红润期(Ⅰ度压疮）②炎性浸润期（Ⅱ度压疮）③溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期（Ⅲ度压疮）Ⅰ期：瘀血红润期此期为压疮初期,受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍，表现为受压部位皮肤呈暗红色，判断标准解除压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。特点：“红、肿、热、痛、麻木”，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变。瘀血红润期Ⅱ期：炎性浸润期损伤延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结，形成大小不一的水疱，水疱破溃后，毒素侵入血液系统此期病人感觉疼痛。特点：“紫红、硬结、疼痛、水疱”炎性侵润期Ⅲ期：浅度溃疡期全层皮肤的破坏，可深及皮下组织和深层组织，感染、化脓脓液流出后，形成溃疡,病人感觉疼痛加重特点：表皮破损，溃疡形成浅度溃疡期Ⅲ期：坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命特点：病变深入真皮下层和肌层，深部可达骨层。坏死溃疡期分期颜色局部情况受损组织瘀血红润期皮肤呈暗红色红、肿、热、痛、麻木限于表皮炎性浸润期皮肤呈紫红色皮下有硬结，有炎性渗出，形成大小不一的水疱延伸到皮下脂肪层浅度溃疡期坏死组织紫黑色组织感染、化脓，脓液流出，疼痛加重表皮、真皮乃至皮下脂肪组织坏死溃疡期坏死组织发黑脓性分泌物增多，有臭味侵犯肌层或深达骨面压疮各期的比较一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但在一些特殊的病例中也会出现例外。如个别急性或危重的病人，可在6-12h内迅速出现III度压疮而有些肥胖的病人，还可能出现闭合性压疮，即内部组织已经坏死，而皮肤看上去似乎完好。因此，应严密观察皮肤情况，以免贻误病情，造成严重的后果。五、压疮的治疗和护理瘀血红润期护理原则护理措施炎性浸润期护理原则护理措施溃疡期护理原则护理措施压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理1、淤血红润期护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展。护理措施：（1）增加翻身次数，避免局部过度受压。（2)根据病人的情况，可用2％碘酊涂擦局部皮肤，以促进血液循环，增加局部皮肤的干燥程度，并起到消毒和收敛的作用，局部红外线照射等。（3）加强营养，改善病人的全身营养状况。2、炎性侵润期护理原则：保护创面，预防感染。护理措施：（1）对于细小水疱用无菌纱布包扎，防止破溃促进水疱自行吸收。（2)大水疱应消毒局部皮肤，用无菌注射器抽吸泡内液体后，再用无菌辅料包扎。（3）水疱若以破溃，露出创面，则应消毒创面及创面周围的皮肤后，再用无菌敷料包扎。人工细胞生长膜是临床治疗压疮的一种新型生物制剂，涂于伤口表面后，可形成一层透明膜，允许氧气透入，并对上皮细胞的生长有促进作用，可加速创面愈合。3、溃疡期护理原则：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。护理措施：（1）用生理盐水或3%过氧化氢溶液冲洗，去除坏死组织，抑制细菌生长。（2）外敷抗生素，用无菌敷料包扎。（3）物理治疗:红外线灯照射、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等创面治疗。（4）对大面积深达骨层的压疮，可采用外科治疗。外科治疗方法：引流、清除坏死组织、植皮及修补缺损组织物理方法其原理为利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织有氧代谢，利用氧的气流将创面吹干，形成薄痂，有利于愈合方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧。氧流量为5—6L/分钟每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可，对分泌物较多的创面可在湿化瓶内75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。压疮皮肤护理规程1、评估压疮危险因素2、评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化3、每2h翻身一次4、保持床头低于30度角5、降低身体与床和椅之间接触表面的压力6、将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动7、保持皮肤清洁、光滑、干爽8、避免骨突处受压六、压疮的预防（一）评估1、压疮发生的原因有否局部组织长期受压，有无理化因素刺激和机体营养不良等，有无特殊的约束。（1）可通过评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估（2）分数越低，发生压疮的危险性越高2、压疮发生部位的皮肤情况。Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险、评分小于12分者极易发生压疮项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用3、易发生压疮的高危人群（1）截瘫、偏瘫、昏迷等失去知觉的病人（2）活动能力差的老年卧床病人（3）极度瘦弱的病人、高度超重增加了持重部位压力的肥胖病人（4）高热多汗、大小便失禁等经常受潮湿等刺激的病人（5）石膏牵引及应用夹板及特殊约束的病人（6）营养不良的病人（二）预防措施预防压疮的关键在于消除其发生的诱因勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换勤交代1、避免局部组织长期受压（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，减少组织受压，至少每2h翻身1次。建立床头翻身卡，翻身时切忌推、拉、拖等动作，避免擦伤皮肤。翻身记录卡姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处：病人体位安置妥当，在身体空隙处垫软垫、橡胶垫、交替式充气床垫、水褥等。（3）正确使用石膏、绷带及夹板固定：衬垫应平整、松软适度，尤其注意骨隆突部位的衬垫，仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。发现石膏绷带过紧或凹凸不平，应立即通知医生，及时修正。（4）避免力学因素的综合作用：病人取半卧位时，床头抬高不超过45度，避免摩擦力和剪切力的作用。2/25/20202/25/20202、保护患者皮肤，避免局部理化因素刺激保持皮肤清洁干燥保持床单、被褥清洁干燥、干燥、平整、无碎屑，定期更换，及时更换污湿的被单使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏。使用时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤3、促进局部血液循环定期为病人进行温水擦浴，按摩受压部位骨隆突处或协助病人做关节活动等，促进血液循环，改善局部营养。（1）手法按摩分为全背按摩和受压处局部按摩，注意：如皮肤已发红，不主张按摩。手法按摩方法核对解释温水擦背翻身观察按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录4、改善机体营养状况，供给合理的营养和水分合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，并补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力。5、鼓励、协助病人增加活动量在病情许可的情况下，协助病人进行关节活动范围练习，维持关节的活动性和肌肉张力。鼓励病人及早离床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。6、增加病人及家属有关的健康知识通过健康教育使病人及家属了解活动及各项预防措施的重要意义，学会自行检查易发生压疮部位的皮肤情况，能做出判断。压疮是临床最常见并发症之一，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。思考题：1.如何预防压疮的发生？2.案例分析王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问该患者出现了什么并发症？属哪一期？如何进行护理？