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某某石化“3.14”物体打击事故安全经验分享2009年3月13日18时，╳╳石化公司化工二厂硫铵车间当班人员发现冷凝器（E-902）下料管线堵塞，班长即向车间副主任汇报并组织人员进行处理，同时要求车间值班人员到现场进行监护。事故经过20时10分，冷凝器下料线直管段处理通，但三楼横管段堵塞严重，处理困难。由于工作量较大，车间主任安排车间技术员李某调休班人员协助处理。一、事故经过（续）已通已通堵塞严重21时50分，一班班长刘某、班员王某、晁某（男，42岁）等三人进入现场，与当班班长李某一起处理堵塞的管线。事故经过（续）沿此方向在长时间处理不通的情况下，作业人员将三楼南北走向的堵塞管线从中间锯断，事故经过（续）此处锯断南侧管口北侧管口并站在1.8米高的活动平台上，用铁钎轮流处理断口南侧管线，事故经过（续）铁钎管线沿此方向技术员马某现场监护。事故经过（续）处理管线作业平台22时30分左右，作业人员现场商议，由刘建新就近开阀向断口北侧堵塞管线通入1.0MPa蒸汽软化管线内聚合物。事故经过（续）V-904急冷水罐冷凝器下料线1.0MPa蒸汽事故经过（续）E-902结晶器冷凝器V-904急冷水罐割断处1.0MPa蒸汽吹扫线操作人员所在位置硫铵装置事故流程简图结晶器R-901蒸发的蒸汽经过E-902结晶器冷凝器经循环水冷凝为急冷水进入V-904急冷水罐。操作人员站在1.8米的平台上处理堵塞管线，割断处距地面2.8米。结晶器急冷水蒸汽循环水回水循环水给水管线直径及壁厚：Ф89×4管线材质：304L管线工程压力：1.6MPa管线操作压力：0.04MPa长度2.6米事故过程示意图14日零时20分左右，北侧堵塞的管线突然通开，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，作业人员位置冷凝液管线事故经过（续）击中正在活动平台上处理南侧管线的晁某肋部，晁某同活动平台一起落到地面。事故经过（续）击中晁某的弯头当班人员迅速救援，将晁某抬到二楼休室，此时晁吉发意识清醒，只说难受。稍后，由急救车赶送往医院，抢救无效，于1时20分死亡。事故经过（续）1、晁某在疏通南侧堵塞的管线时，北侧用1.0MPa蒸汽软化的管线突然畅通泄压，在反作用力的作用下，自弯头处瞬间折弯90度，击中其肋部，这是此次事故的直接原因。损坏的弯头损坏的弯头二、事故原因锯断管线改变了管线原始的稳定状态，又没有再采取固定措施，使管线处于失稳状态。在没有进行风险识别和评价情况下盲目作业，是造成事故的重要原因。事故原因（续）管线吊架1管线吊架2此处锯断此处锯断2、作业现场工序衔接不合理，缺少统一的协调。在管线端头处有人作业的情况下，现场人员竟然将北侧管线通上蒸汽进行软化疏通，使作业面形成危险区域。3、作业人员安全意识较差，对聚合物、蒸汽喷出伤人等潜在风险认识不足，致使在带压管线端头处违章作业。事故原因三、事故教训•这起事故说明，一丝一毫的麻痹侥幸心理、盲目凭经验、凭感觉做事的习惯性违章行为都将为事故的发生埋下重大隐患，任何作业开始前必须认真开展JSA分析，根据风险制定相应的防范措施，并在作业过程中加以落实，才能防止事故发生。