FeNO临床应用

FeNO检测在临床中的应用和地位气道炎症监测呼出气一氧化氮测定一氧化氮与激素反应性一氧化氮在慢咳诊断中的应用主要内容气道炎症监测气道炎症是多种呼吸道疾病的核心inflammation4哮喘COPD慢性咳嗽气道炎症检查《一氧化氮呼气测定试验》(FENO)↓是国际上首个、同时也是目前唯一用于临床常规的直接检测气道炎症生物指标的无创检查技术呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮(NO)的产生NO—内源性调节分子合成由一系列酶调节—NO合成酶(NOS)由iNOS产生的NO主要由支气管壁上皮细胞生成过敏原等刺激因素诱发气道炎症，EOS等细胞释放细胞因子，激活一氧化氮合成酶，气道一氧化氮水平增高炎症气道内嗜酸性粒细胞大量聚集，细胞内iNOS活性增强，其表达被炎症活动产生的白介素、内皮素激活，使NO合成与释放增加产生的NO反向促进嗜酸性粒细胞的趋化并抑制其凋亡，具有促进、放大、介导嗜酸性粒细胞炎症的作用NO对气道上皮细胞产生细胞毒作用，造成上皮细胞脱落、功能变性甚至死亡，从而加重炎症程度，诱发气道高反应性呼出气一氧化氮(NO)的病理作用GuoFH,DeRaeveHR,RiceTW,StuehrDJ,ThunnissenFB,ErzurumSC.Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnormalhumanairwayepitheliuminvivo.ProcNatlAcadSciUSA1995;92:7809-13.NorthernBlot人类气道中的iNOS表达吸入激素和SABA治疗3周后激素对iNOS的影响FiguresreproducedfromThorax,Redingtonetal,56,351-357,2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd.Redingtonetal.Thorax.2001;56:351-357.ControlAsthma(-steroid)Asthma(+steroid)FeNO与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.100Sputumeosinophilcount(%)*MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P.001R=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因FeNO较比其它指标能更快反应ICS的有效性Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO在预测激素的反应性上优于肺量测定，舒张试验，峰流速变化以及气道激发试验”呼出气一氧化氮判断激素反应性-1012345PC20AMP(doublingdoseshift)-3-2-1012Compositesymptomscore-50510152025FEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)1515-47471515-4747-50510152025Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005N=52较高FeNO水平病人ICS治疗后症状、肺功能及AHR均显著改善FeNO预测慢咳患者激素反应性的研究MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO高的慢咳患者激素反应性好UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough。MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355FeNO中、高水平的咳嗽患者，症状缓解更为明显中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，其症状缓解患者的数目和FeNO水平下降明显优于低FeNO水平患者KoshelaandPurokuviCough2013,9:15仅以FeNO水平决定慢咳患者是否使用激素治疗可取得良好效果.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO=30FeNO30FeNO判断患者对ICS治疗的反应性FeNO值判断CVA判断EBICS反应性最佳值Sato等,2008=38.8ppbOh等,2008=31.7ppbHahn等,2007=38ppb张永明，林江涛2011=40ppb=31ppb=36ppb万玉峰等,201234.1ppbJeng-YuanHsu等,2013=33.9ppb哮喘患者FeNO水平与进一步激素治疗小气道功能改善的研究.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-3366周后观察结果临床控制好的病人（但FeNO还处与中、高水平）是否还能从加大激素治疗中获益？结果：小气道功能改善,FeNO进一步下降Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336Advancesintheclinicalapplicationsofexhalednitricoxidemeasurements.FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析JournalofBreathResearch,2012,6(4):047102-047102TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析-很高的阴性排除价值2011年ATS:FeNO临床指南在慢性气道炎症疾病中，使用FeNO检测鉴别气道炎症类型（嗜酸粒细胞性气道炎症诊断中使用FeNO）确定该个体对皮质类固醇治疗产生反应的可能性(可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用FeNO检测确定其对皮质类胆固醇治疗反应的可能性）小结-FeNO水平作为患者激素治疗获益的敏感指标-FeNO值低对于初诊病人：排除嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性低经过ICS治疗的病人：如果病人FeNO值处于低水平，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低-FeNO值高对于初诊病人：极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从ICS治疗中获益可能性大经过ICS治疗的病人：如果病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大*排除长期ICS治疗，FeNO处于中高水平，但稳定的病人因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1.邓伟吾.国外医学呼吸系统分册.2005;25(1):70-2.2.PratterMR,etal.AnnInternalMed.1993;119:977-83.3.SchroederK,etal.BrMedJ.2002;324(7333):329-31.咳嗽的病理生理基础①各类刺激物④咳嗽清除相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢（延髓）任慈芳中国实用儿科杂志2004；19（12）：717-719慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难CEGAB慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难EurRespirJ2004;24:481-492Chest.2013Mar;143(3):613-20.我院5年来940例慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）咳嗽变异性哮喘46%（437例）上气道咳嗽综合征32%（304例）嗜酸细胞性支气管炎9%（87例）胃食管反流性咳嗽9%（83例）感染后咳嗽6%（60例）ACEI相关5%（46例）其他1%（6例）余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志,2009,32:414-417病因分布痰中嗜酸粒细胞(%)CVA/EB患者痰嗜酸粒细胞水平高于其他慢性咳嗽及正常人群BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-190.34.20.300.40.81.21.62.02.42.83.23.64.0CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高分布4.4正常0.3p0.001气道炎症是多种呼吸道疾病的核心哮喘COPD慢性咳嗽气道炎症类型A.嗜中性粒细胞型B.嗜酸粒细胞型C.混合细胞型D.寡细胞型AB炎症鉴别手段：诱导痰、FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等SimpsonetalRespirology2006;11:54-61CDFeNO和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P.001R=0.52气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.年月日周肺功能异常(气道阻塞)出现症状气道高反应阳性(支气管激发试验)(Piacentiniet.al.JACI1999)FeNOFeNO是最早出现异常的气道炎症标志物FeNO升高→症状→肺功能异常→气道高反应阳性气道炎症标志物出现顺序FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性CVA患者有着相对最高的FeNO水平，而EB患者的FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者LOGO纳入慢性咳嗽患者116例，其中Eos炎症相关性慢咳患者38例（哮喘33例，EB5例）非Eos炎症相关性慢咳患者78例（GERC、ACEI致慢咳等）。Eos炎症相关性慢咳患者FeNO水平显著高于非Eos炎症相关性慢咳患者（45.1ppbvs24.8ppb，P＜0.01）。诊断Eos炎症相关性慢咳患者的FeNO临界值为33ppb，敏感性及特异性分别为60.5%，84.6%。Pacheco,etal.Respirology.2011;16(6):994-9.FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用244慢性咳嗽患者和59例健康对照组入选研究139例(57%)激素敏感患者（CRC），105(43%)不敏感（NCRC）FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值CRC组FeNO水平显著高于NCRC组CRC组FeNO水平与诱导痰EOS成正相关FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值31.5ppb作为判断激素有效性的敏感度特异度分别54.0%和91.4%，阳、阴性预测值分别为89.3%、60.0%同时具备FeNO＜31.5ppb和诱导痰EOS＜2.5%，NCRC可能性大FeNO对慢性咳嗽的诊断价值FeNO诊断慢性咳嗽的价值52例慢性咳嗽患者，分为４组CVA、EB、UACS、GERC与UACS和GERC相比，CVA、EB的支气管NO水平偏高肺泡NO和鼻NO的水平，四组之间无显著差异FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义FeNO诊断慢性咳嗽的价值慢咳病因FeNO临界值敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)Chatkin,1999哮喘咳嗽30.0ppb75.087.060.093.0Mi-Jung,2008NAEB31.7ppb86.076.047.095.0Sato,2008CVA+BA38.8ppb79.291.3Pacheco,2011Eos咳嗽33.0ppb60.584.665.781.4林江