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宫内节育器宫内节育器（Intrauterinedevice,IUD）是一种易为育龄妇女接受的安全、简便、经济、有效的避孕方法，我国育龄妇女使用率占世界IUD避孕总人数的80%。一、分类：一般将宫内节育器分为惰性和活性两类。（一）惰性宫内节育器（第一代）：主要为不锈钢丝环及其改良制品，但其脱落率及带器妊娠率较高，1993年停止生产。（二）活性宫内节育器（第二代）：我国已将含有活性物质如Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A、MLCu375（母体乐铜375）及孕酮铜（曼月舒）5种列为推荐的宫内五种节育器，其中Tcu-380A是目前国际公认性能最好的宫内节育器。（三）我国常用的宫内节育器：1、带铜T型宫内节育器（Tcu-IUD）：按铜圈暴露在宫腔内的面积（mm2）分为Tcu-200、Tcu-220C、Tcu-380A等。以Tcu-200应用最广。据统计其一年脱落率为5.61%，带器妊娠绿为1.51%，因症取出率为9.22%，非因症取出率为3.62%，续用率为80.04%。2、带铜V型宫内节育器（Vcu-IUD）简称V型环，横臂及斜臂或铜套的面积220mm2，由不锈钢作支架，外套硅橡胶管。其带器妊娠，脱落率较低，但出血率较高，故因症取出率较高。3．药物缓释性宫内节育器：曼月舒（含孕激素T型节育器）：聚乙烯材料为支架，孕激素储存在纵杆的药管中，管外包有聚二甲基硅氧烷膜，控制药物释放。孕激素—安静—脱落率降低，子宫内膜—不利于受精卵着床—月经量减少。但易出现突破性出血。有左炔诺孕酮代替孕酮，其以中等量释放（20μg/d），有效期大约15年左右，主要副作用为闭经和点滴出血，取器后不影响月经的恢复和妊娠。二、避孕原理（一）干扰着床：炎症反应—损伤子宫内膜—前列腺素—白细胞及巨噬细胞增多；子宫腔液体—性炎症—前列腺素—输卵管蠕动—不同步—着床受阻。（二）影响受精卵的发育：内膜受压、吞噬细胞—激活纤溶酶原—纤溶活性增强—囊胚溶解。（三）子宫腔内自然环境改变：吞噬细胞—吞噬精子的作用。（四）子宫腔内炎症细胞增多：有毒害胚胎的作用。（五）对抗机体囊胚着床的免疫耐受性：有免疫性抗着床作用。（六）含孕激素IUD—孕酮—内膜腺体萎缩和间质蜕膜化—着床；宫颈黏液—抑制精子—氧的摄取、葡萄糖的利用。三、放置宫内节育器（一）节育器的选择：T型带酮节育器按其横臂宽度（毫米）分为26、28、30。子宫腔深度在7cm以上者用26号，8cm以上者选28号或30号。（二）放置宫内节育器的适应证：凡已婚、育龄妇女，无禁忌证，自愿要求放环者；（二）放置宫内节育器的禁忌证：1、绝对禁忌证(1)妊娠或妊娠可疑者。(2)生殖器官炎症：如阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、盆腔炎、性传播性疾病等，尚未治愈者。(3)3个月以内有不规则阴道出血者。(4)子宫颈内口过松或重度狭窄者。(5)患有子宫脱垂II°以上者。(6)有生殖器官畸形：如子宫纵隔或双子宫患者。(7)子宫腔小于5.5cm或者大于9cm者。(8)人工流产后子宫收缩不良，有妊娠组织物残留或者有感染可能者。(9)产时或剖腹产胎盘娩出后放置，有可能发生感染或大出血者。(10)患有各种严重的全身急、慢性疾患者。(11)有铜过敏史，不能放置载铜节育器的患者2、相对禁忌证：(1)产后42天，若恶露未净或会阴伤口未痊痊愈者，要暂缓放置。(2)患良性滋养上皮细胞疾病未满2年者要慎用。(3)有严重痛经患者慎用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。(4)患有子宫肌瘤、卵巢肿瘤等的病人慎用。(5)中度贫血的患者，Hb90g／L者慎用，但用左炔诺孕酮一IUD或含消炎痛IUD者除外。(6)有异位妊娠史者要谨慎。（三）放置时间1、月经期月经干净后3～7天为最佳。2、月经延期或哺乳期闭经者，应在排除早期妊娠后放置。3、人工流产负压吸宫术、钳刮术后、中期妊娠引产流产后24小时内清官术时可同时放置。4、自然流产月经复潮后或药物流产两次正常月经后放置。5、产后42天恶露干净，会阴切口或裂伤已愈合，子宫恢复正常大小者6、剖宫产半年后放置。7、剖腹产或阴道正常分娩胎盘娩出后即时放置。（四）术前准备1、详细询问病史、做全面体格检查、妇科检查、血常规及阴道分泌物检查。尤其要了解禁忌倾向存在否，如哺乳、多次或近期人工流产及剖宫产史、长期服避孕药史等情况。2、做好术前咨询、指导，使受术者知情并签署同意书。3、测量血压、脉搏、体温等生命体征，有异常者不得放置。4、手术前嘱咐病人自解小便。5、检查手术包和节育器的灭菌日期是否在有效期内。6、宫内节育器型号的选择：T型带酮节育器按其横臂宽度（毫米）分为26、28、30。子宫腔深度在7cm以上者用26号，8cm以上者选28号或30号。•手术步骤：•1,截石位按常规消毒外阴及阴道,铺无菌巾.•2,检查阴道和子宫大小,位置,倾屈度及附件有无异常.•3,用阴道窥器扩张阴道,暴露宫颈,拭净宫颈分泌物,用碘酒,乙醇消毒宫颈和宫颈管.•4,钳夹宫颈前唇,将宫颈钳向水平位牵拉,以减小子宫体与子宫颈的角度.•5,左手扶持宫颈钳,右手持子宫探针,顺着子宫方向轻轻探入宫腔直达宫底,测量宫腔深度,并轻轻向两侧摆动,估计宫腔宽度.手术步骤：•6,根据子宫腔的大小选择适当的节育器型号.•7,将选好的节育器置于放置器（上环叉或上环钳）上,顺宫腔方向轻轻送入宫腔直达宫底部,在通过子宫内口时,放置器略放平,与宫腔纵轴一致,以防节育器在宫内扭曲,将节育器放至宫底后,退出放置器.带尾丝的节育器则将尾丝露出在宫颈口外2cm,其余剪除.节育花及V型,T型节育器的放置与节育环放置不同,即将节育器放入置入器的套管内,再把中轴插入套管,顶端与节育器接触,将套管置入器顺宫腔方向放入达宫底中央,然后固定中轴,再轻轻将套管退出,最后取出中轴.（六）手术中应注意的事项1、严格的无菌操作，在放置IUD过程中，要避免进入子宫腔的器械和IUD等物品与阴道壁接触。2、如果遇到子宫颈较紧或放置需要扩张宫口的IUD时，必须扩张宫口时，不可勉强放置，必须扩张宫颈后再放置。3、各项技术要操作轻柔，以便防止心、脑综合征等不良反应的发生。对有高危情况存在的妇女更要小心，以免损伤子宫。4、放置避孕环时若感到IUD未放置到子宫腔底部时，应该取出重放。5、在放置环型IUD时，放环叉要避开避孕环的接头。6、在手术的过程中，若遇多量的出血、器械有落空感、子宫腔深度异常或者受术者突然感到下腹疼痛等，要立即停止手术操作，进一步查明原因，采取相应的措施。（七）手术后的处置1、认真填写好手术记录表。（手术记录表见教材第7—8页）2、发给病人宫内节育器的随访卡。3、告诉病人手术后的注意事项：(1)放置避孕环后可能有少量阴道出血及下腹的不适。感均为正常现象。若出血多、腹痛、体温升高、白带异常等症状，要及时就诊。(2)放置宫内节育器以后的3个月内，在月经期及大便后，都要注意宫内节育器是否脱出。(3)放置带尾丝节育器的妇女，经期可不使用阴道棉塞。(4)放置宫内节育器以后的妇女一周内不宜做过重的体力劳动。(5)放置宫内节育器以后的妇女2周内不宜房事和盆浴，要保持外阴清洁。(6)告知受术者放置IUD的种类、有效年限以及随访的时间。4、放置宫内节育器以后的妇女定期随访和常规随访时间应该为放置避孕环后3、6、12个月及以后每年1次，直到停止使用。随访的内容为了解受术者的主诉和月经情况，做盆腔检查及节育器定位检查(尾丝判断检查、B超检查、X线检查等)。有若发现异常，应给予相应处理。（随访记录表见教材8页）五、宫内节育器取出术（一）适应证和禁忌证(1)因为发生了副反应或并发症需要取出者。(2)带器妊娠患者(包括带器子宫内妊娠或异位妊娠)。(3)自己要求改用其他避孕方法或绝育的妇女。(4)围绝经期月经紊乱或者闭经半年以上妇女。(5)避孕环有效使用年限到期根据实际情况需要更换者。(6)计划怀孕或不需要再继续避孕的妇女。2、禁忌证：(1)有全身状况不良或处于疾病的急性期者暂不取环，待好转后再取出。(2)并发生殖道炎症时，需要抗感染治疗后再取出宫内节育器，情况严重者要在积极抗感染的同时取出宫内节育器。（二）取出宫内节育器的时间1、以月经干净后3—7天内为宜。2、若因子宫出血而需要取出的病人，则随时可以取出，并酌情同时做诊断性刮宫，刮出的组织物应送病理检查，手术后给予抗生素治疗。3、月经失调的妇女，也可以在月经前期取出节育器，并作诊断性刮宫，同时将刮出的子宫内膜送病理检查。4、因带器早期妊娠需做人工流产的妇女，应该在人工流产的同时取出宫内节育器，可根据节育器所在的部位，先取出节育器后吸宫或先吸宫后取出节育器。带器中、晚期妊娠的妇女应在胎儿、胎盘娩出时仔细检查IUD是否随之排出，若未排出节育器的患者，可以在产后3月或月经复潮后再取出节育器。5、带器异位妊娠的患者，应在手术后出院前取出节育器，若并发内出血、失血性休克的患者可在下次月经复潮后取出。6、需要更换IUD的妇女，可在取出IUD后立即更换一个新的IUD(因症取出者除外)，或于取出节育器后待正常月经复潮后再放置节育器。（三）手术前的准备1、手术前的咨询：首先要了解取出节育器的原因。让受术者知情并签署取出节育器的同意书。2、取出节育器前，要对IUD作定位性诊断(如尾丝判断检查、B型超声的检查、x线透视等)。尽可能多的了解IUD的种类及在宫腔内的状况。3、做详细的盆腔检查及阴道分泌物常规化验。4、一定要测量血压、脉搏和体温。5、告知病人术前排空膀胱。6、绝经时间较长的妇女要取出节育器、估计取出节育器有一定困难者，需要在条件好的计划生育技术服务机构或者医疗保健机构取出节育器。必要时在取器前行子宫颈的准备，改善子宫颈条件再取出节育器（四）手术的步骤1、无尾丝的宫内节育器：(1)—(8)同本章放置宫内节育器术手术步骤中的（1）—（8）。（9）用子宫探针探测子宫腔的深度，同时轻轻探查IUD在子宫腔内的确切位置。（10）视子宫颈口的情况和原先放置IUD的种类，事先酌情扩张子宫颈口。（11）用取环器（取环钩或取器钳）勾住IUD的下缘或钳住IUD的任何部位缓缓拉出，若遇到困难，则必须扩张子宫颈口，切勿免强牵拉，以免损伤子宫壁。（12）必要时可将带出的子宫内膜送病理检查。（13）环形节育器若有部分嵌顿于子宫肌壁内可钳夹住避孕环的边缘，剪断避孕环丝后牵拉出来。（14）若宫内节育器嵌顿、断裂、残留可用特殊取出器夹取或在B超监导下取出，也可以在子宫腔镜下取出来。（15）若宫内节育器异位于子宫腔外，需要在腹腔镜下或者进行开腹手术取出。2、如果有尾丝的IUD(1)-(8)同本章宫内IUD放置术手术步骤1—8一样。（9）可用钳子或镊子在近子宫颈外口处夹住IUD的尾丝，轻轻向外牵拉取出IUD即可。（10）若尾丝断裂，按无尾丝宫内IUD取出法取出。（11）T型宫内节育器其横、纵臂嵌顿颈管造成取出IUD困难时，可酌情扩张子宫颈口，用止血钳或填塞钳夹住T型节育器的横臂一边向子宫腔内推入大约1cm，一边旋转即顺利取出。（五）术后处置1、认真填写手术记录表。（记录见教材第8~9页2、详细告知受术者注意事项（1）受术者两周内禁止性交及盆浴，注意外引局部卫生。（2）需要继续避孕者，应及时落实避孕措施。四、不良反应及处理（一）出血：比较的为月经异常1、出血的机制：主要是月经量的增多，多见于置器宫内节育器后的3个月内。宫内IUD引起月经异常的机制目前已有很多研究，但尚未完全阐明。有可能与下列因素有关：(1)子宫内膜形态学的变化：1)子宫内膜表浅层的溃疡：宫内节育器机械性摩擦或压迫性坏死使子宫内膜的表面发生溃疡。2)非溃疡区的血管渗透性增加：非溃疡区血管增多并有明显充血，使血管扩张，渗透性增加，血浆成分出现外溢和多量红细胞侵入间质，出现了间质水肿和异常出血。(2)内膜凝血过程的异常：带宫内节育器妇女的子宫内膜和子宫液中纤溶酶原激活剂增高和纤维蛋白的溶解活性增强，纤溶酶原激活剂有可将血中纤溶酶原变成为纤溶酶，纤溶酶既可使纤维蛋白和某些循环中的促凝因子前体发生溶解，可以减少血小板、纤维蛋白能制止血栓的形成，使内膜凝血过程不正