电子档案范本

1电子档案范本瞿溪中心卫生院2012-01-152家庭基本资料一般资料档案号：需要手动输入家庭状态：常住详细地址：从放大镜中导入业务所属地：自动生成家庭电话：86261XXX家庭地址：自动生成家庭邮编：325016所属机构：自动生成业务所属团队：自动生成网格：自动生成困难群体：（低保户、五保户、残疾）经济状况收入调查：是总收入（元）：8万人均月收入（元）：4000总支出（元）：4万饮食支出（元）：2万医疗支出（元）：2000住房状况总面积（㎡）：120人均面积（㎡）：40饮水：自来水/井水楼层：3住房性质：自有房屋住房间数：3房屋朝向：东南房屋类型：砖瓦楼房厨房：独用燃料：罐装石油液化气排风设施：油烟机厕所：套内卫生间禽畜栏：室外其他状况垃圾处理：塑料袋污水处理：下水道文体设备：电视机;其它报刊杂志家用电器：彩色电视;冰箱;空调;洗衣机交通工具：备注：3家庭评估类型评估家庭类型:见下文评定医生：陈XX评定日期：2011-08-08备注：家庭生活周期评估生活周期：青少年期评定医生：陈XX评定日期：2011-08-08指导意见：见下文表格家庭功能评分功能评分：结果说明：评定医生：评定时间：家庭类型:(核心家庭□主干家庭□联合家庭□单身家庭□其他类型□)1、核心家庭：指由父母及其未婚子女组成的家庭，包括无子女夫妇家庭和养父母及养子女组成的家庭。（通常所指的三口之家）2、主干家庭：由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭，包括父和/或母和一对已婚子女及其孩子所组成的家庭以及一对夫妇同其未婚兄弟姐妹所组成的家庭。（即父母当家作主）3、联合家庭：又称复式家庭，由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括由父母几对已婚子女及孙子女构成的家庭，两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。4、单身家庭：家庭人员仅一人。5、其他家庭类型：包括单亲家庭、同居家庭、群居体及同性恋家庭等。4家庭生活周期中重要家庭问题及指导计划阶段平均长度定义家庭问题指导计划新婚期2年左右男女结合，适应新的生活方式，学习共同生活1.性生活协调2.生育计划3.沟通问题4.适应新的亲戚关系1.婚前健康检查2.计划生育3.性生活指导成员增加期7年左右孩子出生、家庭人口增多，孩子尚在幼年1.父母角色的适应2.经济问题3.生活节奏4.照顾幼儿的压力5.母亲产后的恢复1.新生儿听力、疾病筛检2.免疫规划3.婴幼儿营养与发育4.基本习惯的养成成员扩散期18年左右孩子介于6-24岁，小孩入学，家庭要适应孩子渐渐独立的过程1.儿童的身心发展2.上学问题3.性教育问题4.青春期卫生5、注意与子女的沟通问题1.安全防护（防范意外事故）2.健康生活方法指导3.青春期教育空巢期15年左右孩子成家立业，家长学会独处1.给孩子以精神和实际的支持2.使“家”仍是孩子的后盾3.重新适应婚姻关系4.照顾高龄祖父母1.防止药物性成瘾2.婚前性行为指导3.意外事故防范4.家长定期体检5.不健康生活方式的改变退休死亡期10-15年家长退休，因丧偶而人员减少，又称收缩期1.适应退休的角色和生活2.健康状况的衰退3.收入减少，可能有经济问题4.适应丧偶的悲伤1.慢性病防治2.孤独心理照顾3.老人赡养4.丧偶期照顾5.临终关怀5家庭问题目录资料维护计划计划类型：计划人：记录时间：处理结果：主要问题发生日期：2011-08-08结束日期：问题名称：双下肢残疾客观资料：主观资料：问题评估：备注：注：有下列家庭问题则填入上表：1．药物过敏2．遗传问题3．酗酒4．吸烟5．缺血性卒中6．离婚7．丧偶8．脑出血9．传染病10．蛛网膜下腔出血11．短暂性脑缺血发作12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等〕13．其他脑血管疾病14．持续性健康指标异常15．残疾16．糖尿病肾病17．肾功能衰竭18．急性肾炎19．慢性肾炎20．其他肾脏疾病21．心肌梗死22．心绞痛23．冠状动脉血运重建24．充血性心力衰竭25．心前区疼痛26．其他心脏疾病27．夹层动脉瘤28．动脉闭塞性疾病29．其他血管疾病30．神经系统疾病31．其他系统疾病6个人基本资料卡号：合作医疗号：33030409XXXXXXXXXX基本资料：姓名：XXX身份证：33030419800808XXXX性别：男出生日期：自动生成详细地址：放大镜中导入业务所属地：自动生成家庭地址：自动生成户口地址：自动生成所属机构：自动生成业务所属团队：自动生成网格：自动生成一般资料出生地：浙江温州居住状况：常住单位电话：户籍类型：常住户籍户籍属性：农业籍贯：瓯海文化程度：小学血型：未定血型RH阴性：不详宗教：佛教婚姻：已婚职业：不便分类的其他从业人员民族：汉族工作单位：离退休者填写最后工作单位的全称其他信息医疗待遇：新型农村合作医疗定点医院：瞿溪社区卫生服务中心与户主关系：户主手机号码：[phone]固定电话：86261XXX两者必需有一个邮政编码：325016经济来源：个人打工所得基本体征基础体征：有身高（cm）：170体重（kg）：65体重指数(BMI):22.49体型评价：体重正常7生活行为习惯体育锻炼运动频率：偶尔每次运动时间（分钟）：20周运动次数：大于3次坚持运动时长（年）：2年运动方式：跑步，散步饮食习惯定时用餐：经常饮食嗜好：生煎、生冷、荤素均衡等吸烟吸烟状况：吸烟开始吸烟年龄（岁）：22戒烟年龄（岁）：日吸烟量（支）：10~饮酒饮酒状况：偶尔目前饮酒频率：1-3天/月目前饮酒种类：白酒目前日饮酒量（两）：0.5开始饮酒年龄（岁）：21近一年内曾醉酒：无戒酒：无睡眠睡眠情况：良好睡眠障碍：无备注：8既往史既往史既往病史：有的话，要从放大镜中导入住院史：年轻女子分娩主要生活事件：工作量显著增加家族史家族史：有父亲家族史：高血压暴露史暴露史：有暴露名称：放大镜中导入遗传病史遗传病史：有遗传病名称：放大镜中导入残疾情况残疾：有残疾种类：放大镜中导入残疾证号：33030419800808XXXXXXX月经史（女性）初潮年龄（岁）：14绝经年龄（岁）月经周期（天）：28~30经期（天）：4~7痛经：无月经量：多生育史生育史：有子女数：2其他过敏史：有过敏源：放大镜中导入9主要问题目录主要问题目录发生日期:1988-08-08问题名称：高血压Icpc名称：高血压读数升高问题性质：体检疾病处理摘要：纳入规范化管理结束日期：转归：好转就诊医生：XXX记录日期：2011-08-08记录医生：XXX备注：健康体检体检日期：【注】：内外科除血压外，其他检查项目要从后面的放大镜中导入，生化项目有些没有单位的要把单位填写完整（血糖mmol/L、甘油三酯mmol/L、血常规），物理体检包括：一般检查、内科、外科。检查结果异常的话，要在结果异常栏里面要标注是。诊断详述要从体检结果分析，简单录入（如高血压、糖尿病，脂肪肝、窦性心动过缓等）。健康指导：从后面放大镜中导入健康指导其他：从后面放大镜中导入，放大镜中可以自己设模板。（世界卫生组织以腰围男性≥102cm，女性≥88cm或腰围/臀围：男性1.0,女性0.9时为内脏型肥胖，即中心性肥胖（或腹型肥胖）。）10高血压登记卡（需注册）一般情况高血压类型：原发性收缩压（mmHg）：157舒张压（mmHg）：96血压水平分级：自动生成病例分类：确诊病例发现日期：2008-08-08发现方式：就医诊断日期：2008-08-08诊断医院：附二医早发心血管家族史：无高血压家族史：无生活自理：完全自理高血压知晓：患有高血压身高：170体重：75体重指数：自动生成体型评价：自动生成腰围：54中心型肥胖：是吸烟情况：与个人基本资料对应饮酒情况：与个人基本资料对应运动情况：与个人基本资料对应危险因素危险因素判别：有危险因素说明：从后面的放大镜中导入并发症并发症：有脑血管、心脏疾病、肾脏疾病等都可以从后面的放大镜中导入近期治疗情况非药物治疗：有从后面的放大镜中导入两周服降压药：使用1种药物名称：从后面的放大镜中导入登记情况监管：监管监管变更日期：2011-09-14管理级别：一级管理登记人：XXX登记日期：2011-08-15备注：11高血压随访记录基本信息随访人：XXX随访日期：2011-08-08随访方式：电话随访不能太多症状及并发症症状：有症状描述：有的话后面放大镜中导入并发症：有并发症描述：有的话后面放大镜中导入体征收缩压（mmHg）：154舒张压（mmHg）：92血压控制达标：否血压控制评价：尚可身高：170体重：75体重指数：自动生成体型评价：自动生成腰围：54臀围：50中心型肥胖：是心率：每次随访应该都不一样其他体征：生活方式指导非药物治疗：有吸烟：吸烟日吸烟量：（目前吸烟量）下次目标：比目前少饮酒：偶尔日饮酒量：同上下次目标：同上运动：规律运动情况：2次/周15分钟/次下次目标：比上次增加摄盐指导：有摄盐（咸淡）：轻摄盐下次目标：轻饮食：合理心理调整：良好遵医行为：良好辅助检查辅助检查：有的话填。12用药情况药物治疗：是服药依从性：规律药物名称：直接导入，并记录用法不良反应：（药物的不良反应）随访分类：根据上面填写的病史，有并发症或者不良反应的，应填写相应的项目。接受管理程度：完全接受定期监测血压监测：（指患者平时有无测血压，测血压的频率）随访建议本次随访建议：有药物治疗建议：后面放大镜中导入非药物治疗建议：后面放大镜中导入血压监测：根据血压分级，医生给患者制定的测压频率其他建议：放大镜中导入转诊有无转诊：假设患者服用了药物，血压并未好转，或者加剧，应填写该项。对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）一级管理：针对1级高血压无其他危险因素者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，以健康教育和非药物干预为主，3～6个月无效再进行药物治疗；（2）二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，以健康教育和用药指导为重点，有针对性行为干预技能指导和规范用药指导；（3）三级管理：除纳入一、二级管理以外的患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指导；使血压降至目标水平。13高血压分层评估血压水平分级收缩压，舒张压，血压水平分级自动导入影响预后的因素：根据患者情况，医生可以从后面的放大镜中导入分层评估分层结果：高血压危险性分层其它危险因素和疾病史1级(轻度高血压)收缩压140~159或舒张压90~99级，(中度高血压)收缩压160~179或舒张压100~109，3级(重度高血压)收缩压≥180或舒张压≥110，Ⅰ.无其它危险因素低危，Ⅱ.有1~2个危险因素中危，Ⅲ.有3个以上危险因素或靶器官损害或糖尿病高危，Ⅳ.伴随有临床情况非常高危。包括临床心血管疾病或肾脏疾病。评估描述：分层结果填好以后，点下后面的评估，就完成。14糖尿病（需注册）登记卡一般情况糖尿病类型：II型糖尿病糖尿病详述：后面放大镜中导入发现日期：1998-08-08发现方式：体检病例分类：确诊病例吸烟情况：跟个人生活行为习惯相对应饮酒情况：跟个人生活行为习惯相对应运动情况：跟个人生活行为习惯相对应糖尿病知晓：患有糖尿病确诊登记确诊信息：有确诊日期：2001-08-08确诊方式：就医确诊医院：温附二医确诊时并发/伴发症情况：根据患者情况，从后面放大镜中导入目前并发症：根据患者情况，从后面放大镜中导入既往空腹血糖和既往餐后2小时血糖，2者必填一项。近期治疗情况近期治疗：有非药物治疗：放大镜中导入药物治疗：随访前2周用药情况。口服降糖药：根据情况，导入。15糖尿病随访记录症状与并发症症状、慢性并发症、近期急性并发症：根据患者情况，导入体征收缩压：126舒张压：78血压控制评价：理想身高：175体重：80下次随访目标体重：67体重指数：自动生成体型评价：自动生成腰围：50臀围：40中心型肥胖：是足部动脉搏动：触及其他体征：生活方式指导跟高血压非药物治疗一