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2020/2/2512020/2/2522020/2/2532008年5月《黑龙江省病历书写规范》出台。它的出台促进了病历书写的科学化、规范化、法制化、促进医疗服务质量和水平的提高。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。引言2020/2/254一、病历的定义三、写好病历必须具备的基本素质四、写好病历应注意的一些细节五、临床工作中应关注的几个问题六、案例剖析二、充分认识病历的重要性七、相关法律法规内容2020/2/255病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。内容1：什么是病历？2020/2/256•病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。•可作为医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。•可作为健康保健档案和医疗保险依据。•可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。当前病历正从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。内容2：病历的重要性2020/2/257①清楚病历的组成②最基本的书写要求③最基本的医学素质④严格的时限要求内容3：写好病历应具备的基本素质2020/2/258门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历①病历的组成2020/2/2591234客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，特殊需复写的资料可以使用圆珠笔。原则上用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文。如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。②基本的书写要求5各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式2020/2/2510•主诉言简意赅，重点突出•病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）•形式上至少符合一般格式要求•内容上至少不能自相矛盾•诊断符合ICD-10标准•首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件•重要辅助检查必须在病程记录中体现③基本的医学素质2020/2/2511病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周④时限要求2020/2/2512注意病历上的签名•所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名。•签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）—资质问题可以造成巨额赔偿。•实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。内容4：写好病历应注意的一些细节2020/2/2513病历修改方式符合规范•书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按照规定书写各种记录•查房记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、死亡病历讨论记录等。书写内容要有法律敏感性•书写实际内容，不能只走形式。•手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是。内容4：写好病历应注意的一些细节2020/2/2514内容5：临床工作中应关注的几个问题临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯1要重视护理人员的病历23电子病历和机打病历问题45患方意见不统一怎么办？患方做出明显不合理决定怎么办？2020/2/2515•护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性。•护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用。•重视护理病历的证据价值（尤其是危重护理记录及抢救记录）。要重视护理人员的病历12020/2/2516急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走•告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任•记录并签字患者死亡，家属对死因有争议•医护人员要告知尸检程序•告知的内容包括：1.法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限2.尸体解剖的重要性3.不进行尸体解剖可能面临的后果•将相关内容予以记录2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯2020/2/2517知情同意书签署中的特殊问题：•一般应当由患者本人签署同意书。•患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。•患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。•为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。•紧急情况的处理。•选择治疗方式、手术方式。•变更手术方式，改变手术范围等。2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯2020/2/2518患者未经医护人员许可私自外出的•不得同意患者请假外出•发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录患者或其家属放弃检查、治疗•告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险；放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治；放弃检查、治疗的责任承担•记录并签字使用外购药品的病历记载问题•原则上不用外购药品，但面临现实问题•仅仅签署“一切责任自负”是不够的•注意病历中要体现出对药品的形式审查2临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯2020/2/2519•机打病历不能降低要求•绝不允许病历仅存在电脑中•绝不允许拷贝病历•打印错误的处理问题3电子病历和机打病历问题2020/2/2520•一般情况以患者本人意见为准•必要时放弃保护性医疗•（建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见4患方意见不统一怎么办？2020/2/2521•区分本人决定和监护人决定•本人决定原则上尊重•监护人决定需考虑被监护人利益•使用法律上的“紧急避险”原则5患方做出明显不合理决定怎么办？2020/2/2522内容6：案例剖析2020/2/2523内容7：相关法律法规《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件……第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；•提示：病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。在医院是病历，在法庭上是证据--书证,书证的证明力一般大于其它物证。2020/2/2524内容7：相关法律法规《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力：（一）书证原件或者与书证原件核对无误的复印件……第七十七条人民法院就数个证据对同一事实的证明力，可以依照下列原则认定：（一）国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证；•提示：病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件。在医院是病历，在法庭上是证据--书证,书证的证明力一般大于其它物证。2020/2/2525内容7：相关法律法规《执业医师法》《医师执业注册暂行办法》《关于执业医师注册中执业范围的暂行规定》《护士管理办法》《医疗事故处理条例》《医疗事故分级标准(试行)》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》等等2020/2/2526