AML诱导治疗专家共识

急性髓系白血病诱导治疗专家共识孙慧郑州大学一附院血液科2009.5内容一、年龄60岁,无前驱血液病史二、年龄60岁,有前驱血液病史或治疗相关AML三、年龄≥60岁AML患者的治疗四、诱导治疗后骨髓监测(年龄≥60岁)及对策五、完全缓解后(年龄≥60岁)的治疗选择六、诱导治疗失败的患者(年龄≥60岁)七、AML患者CNS-L的预防一、年龄60岁无前驱血液病史1.诱导治疗建议采用标准的诱导缓解方案(1)含Ara-C和蒽环类(包括DNR或IDA)(DA)(2)含Ara-C和HHT或三尖杉酯碱的方案(HA)(3)HA＋蒽环类即HAD(HA+DNR)、HAA(HA+Acla)(一)诱导治疗阶段标准剂量诱导方案Ara-C(100200mg/m2/天7天)+蒽环类3天(7+3方案)或HHT7天(均可能需2疗程)含中、大剂量Ara-C的诱导治疗方案中剂量Ara-C(11.5g/m2/q12h，可用至6个剂量)+蒽环类/蒽醌类或HHT•DNR：40~45mg/m2/d×3天•IDA：8~12mg/m2/d×3天•MTZ：6~8mg/m2/d×3天•Acla：20mg/d×7天•HHT：2~2.5mg/m2/d×7天标准剂量标准剂量Ara-C诱导后治疗•化疗后第7天骨髓(骨髓抑制期):1.明显残留白血病细胞(10%)，可考虑双诱导治疗:(A)标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)(B)中剂量Ara-C为基础的联合方案(如FLAG方案)(C)小剂量化疗(如CAG方案)或(D)等待观察,尤其增生低下时2.残留白血病细胞10％，无增生低下:标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)3.增生低下，残留白血病细胞10%:等待恢复•化疗后第21天骨髓、血象(血象恢复期):(1)完全缓解，进入缓解后治疗(2)幼稚细胞下降60％,按诱导失败对待(3)增生低下(细胞面积≤20％)•残留白血病细胞10%时，等待恢复•残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗(参考双诱导治疗的方案)标准剂量Ara-C诱导后的治疗中剂量Ara-C诱导后的治疗•化疗后第7天骨髓:(1)明显残留白血病细胞(10%):按诱导失败对待(2)残留白血病细胞10％，无增生低下：小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复(3)增生低下,残留白血病细胞10％:等待恢复•化疗后第21天复查骨髓、血象:(1)完全缓解，进入缓解后治疗。(2)达不到部分缓解标准，按诱导失败对待(3)增生低下：•残留白血病细胞10%时，等待恢复•残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗(按治疗失败对待)。中剂量Ara-C诱导后的治疗(二)AML完全缓解后治疗的选择1.良好细胞遗传学或分子异常组(1)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C(3g/m2/q12h,连用6~8个剂量),3~4疗程(B)中剂量Ara-C(1~1.5g/m2/q12h，连用6－8个剂量)为基础的方案：可与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类联合应用，2~3疗程后可行标准剂量化疗，总的缓解后化疗周期≥6疗程。(2)1~2疗程中、大剂量Ara-C巩固，继而行自体HSCT(3)标准剂量化疗2.预后中等细胞遗传学或分子异常组(1)配型相合的同胞供体造血干细胞移植或1~2疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C基础的方案(联合蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类)巩固，继而行自体HSCT(2)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C，3~4疗程，单药应用(B)中剂量Ara-C为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类药物联合应用，2~3疗程后行标准剂量化疗，总缓解后化疗≥6疗程。(3)标准剂量化疗3.预后不良的细胞遗传学、分子异常组配型相合的同胞供体或无关供体或单倍体HSCT，寻找供体期间可行1疗程大剂量Ara-C化疗或临床试验4.无条件行染色体核型等检查和危险度分组者(1)多疗程的中、大剂量Ara-C(A)大剂量Ara-C,3~4疗程，单药应用(B)中剂量Ara-C为基础的方案：与蒽环/蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类联合，2~3疗程后可行标准剂量化疗，总缓解后化疗≥6疗程(2)配型相合的同胞供体HSCT(三)诱导治疗失败患者的选择1.标准剂量Ara-C诱导治疗组(1)大剂量Ara-C再诱导(2)中剂量Ara-C为基础的方案(FLAG或联合蒽环/蒽醌类药物)再诱导(3)二线药物再诱导治疗(4)临床试验(5)配型相合的同胞或无关供体HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)(6)无临床试验、等待供体者可行中、大剂Ara-C治疗(7)支持治疗2.中、大剂量Ara-C诱导治疗组(1)二线药物再诱导治疗(2)临床试验(3)配型相合的同胞或无关供体HSCT(二线方案达CR后再移植或直接移植)(4)支持治疗二、年龄60岁有前驱血液病史或治疗相关AML1.诱导治疗(1)与无前驱血液病史患者相似的诱导治疗(2)临床试验(可与化疗或小剂量治疗联合)(3)配型相合或其它供者来源的HSCT2.完全缓解后(1)适当巩固治疗后行异基因HSCT(2)无供体的患者(A)可进入临床试验(B)3~4疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的方案2~3疗程后行标准剂量巩固治疗，总缓解后化疗≥6疗程三、年龄≥60岁AML患者的诱导治疗1.临床一般情况较好(PS≤2)应尽量获得细胞遗传学结果(A)Ara-C(100-200mg/m2/d7天)加蒽环/蒽醌类(即7+3方案，可能需2疗程)(B)含Ara-C和HHT的方案(HA)(C)小剂量化疗如小剂量Ara-C为基础的方案-CAG、CHG、CMG等(D)临床试验(E)支持治疗(一)年龄60~75岁的患者2.临床一般情况较差(PS2)(1)小剂量化疗(如小剂量Ara-C为基础的方案-CAG、CHG、CMG等或羟基脲控制白细胞计数，C-阿糖胞苷、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯碱、M-米托蒽醌)(2)支持治疗(二)年龄≥75岁或有严重非血液学合并症1、临床试验2、小剂量化疗(如小剂量Ara-C为基础的方案-小剂量Ara-C、CAG、CHG等或羟基脲控制白细胞计数)。白细胞计数高者，小剂量化疗的同时不加G-CSF3、支持治疗四、诱导治疗后骨髓监测(年龄≥60岁)及对策标准剂量Ara-C为基础的方案诱导后的治疗1、化疗后第7天骨髓(1)明显残留白血病细胞，按诱导失败对待。(A)临床试验（包括减低预处理剂量的HSCT）(B)最好的支持治疗(2)残留白血病细胞10%,无增生低下(A)Ara-C(100~200mg/m2/d7天)加蒽环/蒽醌类或吖啶类(B)有供体、属于临床试验组的患者行减低预处理剂量HSCT(3)增生低下,残留白血病细胞10%时:等待恢复2、化疗后第21天骨髓、血象(1)完全缓解，进入缓解后治疗(2)幼稚细胞比例下降60%的患者，按诱导失败对待(3)增生低下：残留白血病细胞10%时，等待恢复；残留白血病细胞10%时，可考虑下一步治疗:(A)标准剂量Ara-C+蒽环类(可与第一阶段治疗不同)(B)小剂量化疗(如CAG方案)(C)等待观察五、完全缓解后(年龄≥60岁)的治疗选择1、SD-AraC(75-100mg/m2/d5~7天)为基础的方案巩固强化。与蒽环/蒽醌类、吖啶类、鬼臼类、HHT等联合、周期性进行。总缓解后疗程参考年轻患者2、一般状况良好、肾功能正常(肌酐清除率≥70ml/min)、正常或预后较好核型异常患者可接受中剂量Ara-C，1~2疗程3、临床试验4、减低预处理剂量的HSCT六、诱导治疗失败的患者(年龄≥60岁)1、进入临床试验2、减低预处理剂量的HSCT3、支持治疗七、AML患者CNS-L的预防•高白、M5、有神经系统症状、脑脊液检查异常的患者需要治疗和预防•用大剂量Ara-C时可以不做腰穿，标准剂量化疗需做腰穿•NCCN不强调复发难治性AML的治疗孙慧郑州大学一附院血液科2009.5复发性AML诊断标准•诱导化疗达CR，骨髓原始细胞在5％20%,经1疗程标准化疗未达CR•髓外出现白血病浸润•诱导化疗达CR，骨髓原始细胞20%难治性AML诊断标准•经典方案诱导化疗2疗程未达CR•第1次CR6个月内复发者•第1次CR6个月后复发、正规诱导化疗失败•复发≥2次者•髓外白血病持续存在治疗原则•使用无交叉耐药的新药组成联合化疗方案•中、大剂量的阿糖胞苷组成的联合方案•造血干细胞移植(HSCT)•使用耐药逆转剂•新的靶向治疗药物或生物治疗等由于后3种方法疗效有限或尚处于试验阶段，暂归为临床试验方法治疗原则•使用与原方案无交叉耐药的新药组成的化疗方案或加大药物剂量如将DNR换为IDA、Acla、MTZ，或加用未用过的药物如HHT、VP-16、吖啶类(AMSA)或联合三种化疗药物等。治疗原则•中、大剂量阿糖胞苷联合一线药物或联合新药利用不同作用机制协同作用使化疗效果增强治疗选择•在选择化疗方案时应考虑患者的年龄、全身状况以及早期(6个月)、晚期(6个月)复发等因素。年龄60岁•FLAG方案•中、大剂量Ara-C联合IDA、MTZ、Acla、VP-16等•HHT＋Ara-C＋蒽环类药物•预激方案•新药试验停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案年龄60岁•临床试验•支持治疗•新药试验停药6个月后复发者可以再次使用原先有效的方案。FLAG方案•G-CSF(GM-CSF)：150ug，q12h，d0～5•Flud：30mg/m2，d1～5•Ara-C：1～2g/m2，d1～5,静滴3小时，Flud用后4小时使用CAG方案•G-CSF(GM-CSF)：150ug，q12h,d1～14•Acla：20mg/d，iv，d1～4(可用至7～8天)•Ara-C20mg/m2,分两次ih，d1～14HAD方案•HHT：3mg/d，d1～7•Ara-c：100～200mg/m2/d，d1～7•DNR：40mg/m2/d，d1～3HAA方案•HHT：3mg/d，Bid，d1～3或3mg/d，d1～7)•Ara-C：100～200mg/m2/d，d1～7•Acla：20mg/d，d1～7•由于难治性白血病生存期短、预后差。对难治、复发性白血病患者，CR后应尽早进行异基因HSCT。HSCT不仅通过大剂量预处理杀伤白血病细胞，更重要的是通过移植物抗白血病(GVL)效应清除白血病细胞。谢谢大家