急性中毒诊断与治疗中国专家共识

·专家共识·急性中毒诊断与治疗中国专家共识中国医师协会急诊医师分会　中国毒理学会中毒与救治专业委员会通信作者：宋维，Ｅｍａｉｌ：ｓｗｈｎ１２１２＠ａｌｉｙｕｎｃｏｍ；于学忠，Ｅｍａｉｌ：ｙｘｚ＠ｍｅｄｍａｉｌｃｏｍｃｎＤＯＩ：１０３７６０／ｃｍａｊｉｓｓｎ１６７１０２８２２０１６１１００４ＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｏｉｓｏｎｉｎｇＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＤｏｃｔｏｒＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃａｌＢｒａｎｃｈ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＴｏｘｉｃｏｌｏｇｙＰｏｉｓｏｎｉｎｇａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＳｐｅｃｉａｌｉｚｅｄＣｏｍｍｉｔｔｅｅＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｏｎｇＷｅｉ，Ｅｍａｉｌ：ｓｗｈｎ１２１２＠ａｌｉｙｕｎｃｏｍ；ＹｕＸｕｅｚｈｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｘｚ＠ｍｅｄｍａｉｌｃｏｍｃｎ　　急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命［１］。１　急性中毒流行病学在美国，损伤相关疾病发病率和病死率中，中毒是第二大原因［２］。美国中毒控制中心国家中毒数据系统（ＮａｔｉｏｎａｌＰｏｉｓｏｎＤａｔａＳｙｓｔｅｍ，ＮＰＤＳ）２０１４年年度报告［３］：２０１４年有毒物质暴露报告数超过２８９万人次；其毒物暴露主要集中在２０岁以下低年龄段，占６１２８％；毒物暴露途径，以消化道摄入为主，占８３７％；意外接触是主要接触原因，占７９４％；毒物暴露地点９３４８％集中于家庭；毒物类型以药物和日常生活用品为主，前五类毒物分别为镇痛药（１１３％），化妆品／个人护理产品（７７％），家庭清洁物质（７７％），镇静剂／安眠药／抗精神病药（５９％），以及抗抑郁药（４４％）。５岁及以下儿童最常暴露五种毒（药）物依次是化妆品／个人护理产品（１４０％），镇痛药（９３％），家庭清洁物质（１１０％），异物／玩具／杂项（６７％）以及外用制剂（５８％）。我国卫生部２００８年发布的第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的１０７％。我国目前缺乏大样本多中心的急性中毒流行病学的数据；有研究对１９９４年到２００７年我国发表的急性中毒流行病学的文献进行检索，在检索到的７１４篇文献中符合预定要求的有２４篇，研究表明，急性中毒男女比例为１∶１３１，女性中毒例数明显高于男性。急性中毒患者，年龄集中在２０～２９岁和３０～３９岁，尤其是２０～２９岁，占４０２８％；从急性中毒原因来看，有意接触毒物者高于意外接触者，自杀是急性中毒的重要原因［４］。急性中毒途径以消化道为主，地点以家庭为主；静脉注射途径多在娱乐场所出现。急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药６大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位，乙醇中毒集中在青壮年群体，男性明显多于女性；药物中毒以治疗性用药为主，最常见的是苯二氮卓类镇静催眠药［５６］；急性中毒病死率为１０９％～７３４％，其中农药中毒占急性中毒死亡的４０４４％［７］；急性农药中毒病死率为７１２％～９３０％［８９］，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯［９１０］，百草枯中毒病死率为５０％～７０％［１１１２］。食物中毒在急性中毒中仍占有重要位置。一氧化碳中毒与北方冬季家用燃煤取暖以及目前家庭使用燃气、热水器或以液化石油为燃料的火锅有密切关系。２　中毒病情分级与评估１９９８年欧洲中毒中心和临床毒理学家协会（ＥｕｒｏｐｅａｎＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆＰｏｉｓｏｎｓＣｅｎｔｒｅｓａｎｄＣｌｉｎｉｃａｌＴｏｘｉｃｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＥＡＰＣＣＴ）联合国际化学安全计划和欧盟委员会（ｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＰｒｏｇｒａｍｍｅｏｎＣｈｅｍｉｃａｌＳａｆｅｔｙａｎｄｔｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎ）推荐了中毒严重度评分［１３１４］（ｐｏｉｓｏｎｉｎｇｓｅｖｅｒｉｔｙｓｃｏｒｅ，ＰＳＳ）（表１）。中毒严重程度评分标准分五级。无症状（０分）：没有中毒的症状体征；轻度（１分）：一过性、自限性症状或体征；中度（２分）：明显、持续性症状或体征；出现器官功能障碍；重度（３分）：严重的威胁生命的症状或体征；出现器官功能严重障碍；死亡（４分）：死亡。在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考ＰＳＳ，实行急性中毒病情分级并动态评估。３　急性中毒机制毒物进入人体后，产生毒性作用，导致机体功能障碍或（和）器质性损害，引起疾病甚至死亡。中毒的严重程度与毒（药）物剂量或浓度有关，多呈剂量效应关系。不同毒物的中毒机制不同，有些毒物通过多种机制产生毒性作用。·１６３１·中华急诊医学杂志２０１６年１１月第２５卷第１１期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ１１表１　中毒严重度评分器官与系统无症状轻度中度重度死亡评分０１２３４轻度，一过性，自限性症状或体征明显、持续性症状或体征；器官功能障碍严重威胁生命的症状或体征；器官功能严重障碍消化系统　呕吐、腹泻、腹痛　激惹、口腔小溃疡、一度烧伤　内镜下可见红斑或水肿　明显或持续性的呕吐、腹泻、梗阻、腹痛　重要部位的一度烧伤或局限部位的二度或三度烧伤　吞咽困难，呃逆　内镜下可见黏膜溃疡　大出血、穿孔　大范围的二度或三度烧伤　严重的吞咽困难，呃逆　内镜下可见透壁性溃疡，伴周围黏膜病变呼吸系统　咳嗽，轻度支气管痉挛　胸部Ｘ线片轻度或无异常　持续性咳嗽，支气管痉挛，　胸部Ｘ线片出现异常伴有中度症状　明显呼吸功能障碍，低氧需要持续供氧（如严重支气管痉挛、呼吸道阻塞、声门水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺炎、气胸）　胸部Ｘ线片出现异常伴有严重度症状神经系统　　头昏，头痛，眩晕，耳鸣烦乱不安轻度锥体束外系症状轻度胆碱能或抗胆碱能症状感觉异常轻度的视觉和听力障碍　　嗜睡，对疼痛反应正常兴奋，幻觉，谵妄中度锥体束外系症状中度胆碱能或抗胆碱能症状局部麻痹但不影响重要功能明显视觉和听力障碍　　意识丧失呼吸抑制或功能障碍极度兴奋癫痫持续状态瘫痪失明、耳聋心血管系统　　偶发早搏轻度或一过性血压过高或过低窦性心动过缓心率：成人５０～６０次／ｍｉｎ；儿童７０～９０次／ｍｉｎ；婴儿９０～１００次／ｍｉｎ；窦性心动过速心率：成人１００～１４０次／ｍｉｎ；　　窦性心动过缓心率：成人４０～５０次／ｍｉｎ；儿童６０～８０次／ｍｉｎ；婴儿８０～９０次／ｍｉｎ；窦性心动过速心率：成人１４０～１５０次／ｍｉｎ；持续性早搏，房颤房扑，Ⅰ度、Ⅱ度房室传导阻滞，ＱＲＳ和ＱＴ间期延长，心肌缺血，明显高或低血压　　窦性心动过缓心率：成人＜４０次／ｍｉｎ儿童＜６０次／ｍｉｎ婴儿＜８０次／ｍｉｎ心动过速心率：成人＞１８０次／ｍｉｎ致命性室性心率失常，Ⅲ度房室传导阻滞，心肌梗死，急性心功不全，休克，高血压危象代谢系统　　轻度酸碱平衡紊乱碳酸氢根１５～２０或３０～４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ｐＨ７２５～７３２或７５～７５９轻度水电解质紊乱钾３０～３４或５２～５９ｍｍｏｌ／Ｌ轻度低血糖成人５０～７０ｍｇ／ｄＬ或２８～３９ｍｍｏｌ／Ｌ一过性高热　　酸碱平衡紊乱明显碳酸氢根１０～１４或＞４０ｍｍｏｌ／Ｌ，ｐＨ７１５～７２或７６～７６９水电解质紊乱明显钾２５～２９或６０～６９ｍｍｏｌ／Ｌ低血糖明显成人３０～５０ｍｇ／ｄＬ或１７～２８ｍｍｏｌ／Ｌ持续性高热　　严重酸碱平衡紊乱碳酸氢根＜１０ｍｍｏｌ／Ｌ，ｐＨ＜７１５或＞７７严重水电解质紊乱钾＜２５或＞７ｍｍｏｌ／Ｌ严重低血糖成人＜３０ｍｇ／ｄＬ或＜１７ｍｍｏｌ／Ｌ致命性高热或低热肝脏　　轻度血清酶升高ＡＳＴ、ＡＬＴ２～５倍正常值　　中度血清酶升高（ＡＳＴ、ＡＬＴ５～５０倍正常值），无其他生化异常（如血氨，凝血异常）或严重肝功能障碍的临床证据　　重度血清酶升高（ＡＳＴ、ＡＬＴ＞５０倍正常值），其他生化异常（如血氨，凝血异常）或肝衰竭的临床证据肾脏　　轻度蛋白尿／血尿　　大量的蛋白尿／血尿肾功能障碍少尿多尿　血清肌酐２００～５００μｍｏｌ／Ｌ　　肾衰竭无尿　血清肌酐＞５００μｍｏｌ／Ｌ血液系统　　轻度溶血轻度高铁血红蛋白血症（１０％～３０％）　　溶血明显高铁血红蛋白血症（３０％～５０％）凝血异常，但无活动性出血中度贫血，白细胞减少，血小板减少症　　重度溶血重度高铁血红蛋白血症（＞５０％）凝血异常并伴活动性出血重度贫血，白细胞减少，血小板减少症·２６３１·中华急诊医学杂志２０１６年１１月第２５卷第１１期ＣｈｉｎＪＥｍｅｒｇＭｅｄ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖｏｌ２５，Ｎｏ１１续表１器官与系统无症状轻度中度重度死亡肌肉系统　　肌肉疼，压痛肌酸磷酸激酶２５０～１５００Ｕ／Ｌ　　僵硬，痉挛肌束震颤横纹肌溶解肌酸磷酸激酶１５００～１００００Ｕ／Ｌ　　严重肌疼、僵硬、痉挛、肌束震颤横纹肌溶解症肌酸磷酸激酶＞１００００Ｕ／Ｌ骨筋膜间室综合征局部皮肤　　不适，一度烧伤（发红）或小于体表面积１０％的二度烧伤　　占体表面积１０％～５０％的二度烧伤（儿童１０％～３０％）或三度烧伤小于体表面积２％　　占体表面积＞５０％的二度烧伤（儿童＞３０％）或三度烧伤大于体表面积２％眼部　　不适，发红，流泪，轻度眼睑水肿　　剧烈不适、角膜擦伤轻度角膜溃疡　　角膜溃疡或穿孔，永久性的损伤叮咬处局部反应　　局部瘙痒，肿胀轻微疼痛　　明显的水肿，局部坏死，疼痛明显　　明显的水肿，接连部位水肿，广泛的坏死重要部位的水肿阻碍气道剧烈疼痛３１　干扰酶的活性人体的新陈代谢主要依靠酶参与催化。大部分毒物是通过对酶系统的干扰而引起中毒。３１１　与酶活性中心的原子或功能基团（如巯基、羟基、羧基、氨基等）结合　如汞、砷等与酶的巯基结合，抑制含巯基酶的活性。３１２　破坏蛋白质部分的金属离子或活性中心　如氰化物中毒时，氧化型细胞色素氧化酶中的三价铁与氰离子结合，形成氰化高铁型细胞色素氧化酶，不能还原为二价铁，从而阻断了氧化磷酸化过程中的电子传递，生物氧化作用不能正常进行，人体细胞不能利用氧，造成中毒。３１３　竞争抑制作用　毒物结构与酶的底物结构相似，与酶的底物竞争而产生抑制作用。如有机磷、氨基甲酸酯类可直接与胆碱酯酶相结合抑制此酶活性。３１４　作用于酶的激活剂　如磷酸葡萄糖变位酶是生成和分解肝糖原的酶，其作用需要Ｍｇ２＋作激活剂，而Ｆ－能与Ｍｇ２＋形成复合物，故在氟中毒时，磷酸葡萄糖变位酶受阻。３１５　与辅酶作用　如铅中毒时发现体内烟酸的消耗量增加，在严重中毒时，血液内烟酸含量几乎为零，结果使辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ减少，从而抑制了吡啶核苷酸或烟酰胺核苷酸连接的脱氢酶的作用。３１６　与酶的底物作用　如氟乙酰胺进入人体内产生氟乙酸，与草酰乙酸结合成氟柠檬酸（乌头酸酶的底物，乌头酸酶在三羧酸循环中催化柠檬酸转变为异柠檬酸），抑制乌头酸酶的活性，使三羧酸循环中断，影响氧化磷酸化过程，造成神经系统和心肌损害。３２　破坏细胞膜的功能３２１　对膜脂质的过氧化作用　四氯化碳中毒在体内产生自由基，使膜上多烯脂肪过氧化，导致脂质膜的完整性受损，溶酶体破裂，线粒体、内质网变性，细胞死亡。３２２　对膜蛋白的作用　锌、汞等都可与线粒体膜的蛋白反应，从而影响三羧酸循环和氧化磷酸化过程。３２３　使膜结构及通透性改变　河豚毒素可选择性阻断膜对钠离子的通透性，从而阻断神经传导，使神经麻痹。３３　阻碍氧的交换、输送和利用３３１　氧的交换障碍　刺激性气体引起肺水肿，使肺泡气体交换受阻