机械性损伤法医学鉴定

第十三章机械性损伤法医学鉴定第十三章机械性损伤法医学鉴定第三节机械性损伤的死亡原因死亡原因的确定，是法医学鉴定的主要任务之一。在伤后死亡的案件中，常常由于死亡原因不能确定或有争议。损伤后死亡原因的确定既可涉及刑事诉讼，又可涉及民事纠纷。死亡方式与死亡原因密切相关，有些死亡原因预示或隐含死亡方式。但有些案件死亡原因容易确定，而死亡方式的确定却相当困难，并非法医能够完全解决，必须结合现场和案情调查综合分析方可确定。一、机械性损伤的常见致死原因机械性损伤的死因可分为:原发性外伤性死因继发性外伤性死因直接致命性损伤与继发性致命性损伤在法律上的责任认定至关重要。（一）原发性外伤性死因原发性外伤性死因是指直接致命的损伤。损伤严重，死亡发生迅速，无其它干预因素。死亡原因的确定相对比较容易。1．生命重要器官的严重损伤此类损伤常指脑、心、肺等生命重要器官的破裂或粉碎，通常是一种毁损性损伤，可导致立即死亡。但生命中枢的微小损伤，如脑干挫伤不亦能使机体的呼吸、循环功能迅速停止而死亡；心脏突然震荡，亦可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停而死亡。2．休克根据原因不同，休克可分为创伤性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克等。原发性外伤性休克又称急性外伤性神经源性心血管衰竭，是指体表或内脏的外周传入神经受到强大的机械性刺激，引起交感或副交感神经反射机能异常，导致生命重要器官微循环障碍乃至死亡。交感神经反射性反应增强可致血压急剧升高，心律失常，甚至心室纤颤死亡；副交感神经过度兴奋可致血压骤降、晕厥、心动过缓乃至心脏停搏死亡。3.大出血正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml。大出血是指急性出血达全身血量的30%以上。常见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。影响大失血严重后果的相关因素：⑴出血量；⑵出血速度；⑶出血部位；心包内出血200～250ml（缓慢出血450ml），颅内出血100～150ml，在脑干少量出血也可导致死亡。⑷凝血系统异常，如血液病或严重肝疾病；⑸在某些动脉离断的损伤中，血管弹性回缩，血管壁内收，封闭血管壁创口，停止大出血。例如火车造成肢体截断者。⑹动脉部分断裂或撕裂。尸检所见⑴可有明显的严重损伤；但钝性外力形成的闭合性损伤可导致内脏器官挫裂、出血，体表损伤不明显；⑵各种失血改变的尸体现象，如尸斑浅淡，皮肤、粘膜苍白，内脏器官贫血、心脏及血管内血量减少；⑶左心室内膜下可见细条状出血斑。⑷注意：失血性休克者，如死前施予输血或输液等抢救措施，死后失血改变可能不明显。（二）继发性外伤性死因继发性外伤性死因是指在损伤的基础上，因继发其他致命的损伤或并发症而导致的死亡。后者为直接死因，与外伤有直接因果关系。其中最常见的是外伤后并发症。1.栓塞（1）脂肪栓塞（2）空气栓塞（3）血栓栓塞2.窒息指损伤导致呼吸及气体交换障碍,影响氧气到达组织而危及生命的状态。如气管内异物吸入、喉头水肿、气管内出血；肋骨骨折、胸部损伤等。外伤性成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS），是由多种病因(休克、严重创伤、感染、输血输液过多、烧伤、肺栓塞、大手术及某些代谢性疾病)引起的，以急性呼吸衰竭为特征的综合症。临床特征：进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状。外伤性ARDS常见于多发性软组织挫伤、多发性骨折等。发病机制：急性肺损伤（肺泡壁毛细血管膜损伤）所致的低氧血症性呼吸衰竭。ARDS的病理学改变：早期，肺组织淤血、水肿、出血，透明膜形成。晚期，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生及肺组织广泛纤维化。3.感染感染是外伤后最常见的继发合并症。（1）损伤直接引起感染（2）损伤致局部抵抗力降低，继发感染如闭合性骨折、头部非开放性损伤（如颅骨骨折）、肝、肾、脾等器官非开放性损伤后发生脓肿等。这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过有关；同时由于局部组织坏死、出血适宜于细菌生长。确定损伤与感染的关系是很困难的，同时还要考虑伤者原有的机体状况，如糖尿病、慢性酒精中毒、结核病、原有感染灶等。（3）损伤后全身抵抗力降低如大出血或严重损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折、截瘫后长期卧床。（4）伤口处理不当发生感染⑸机体不同的部位、组织对感染的易感性不同头皮、颜面对创伤感染的抵抗力较强；而关节腔、浆膜腔创伤常发生严重感染。⑹创伤还可使机体原有的感染灶扩散、加重如皮肤疖肿遭到挫伤后可致广泛的蜂窝组织炎；胸部损伤后可使活动性结核病灶迅速扩散；腹部遭受打击可使肝脓肿穿破引起腹膜炎等。在法医学鉴定时，不仅要分析损伤后因感染而死亡者的死因与损伤的关系，还要分析感染后治疗是否正确、及时，以及受伤者本身的机体状况等，进行综合分析、判定。4.继发性外伤性休克是指在机械性损伤的基础上，通过某些渐进发展的环节而引起的休克。包括①失血性休克②弥散性血管内凝血（DIC）致微循环障碍原因:一是广泛软组织损伤，释出大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，导致DIC，引起微循环障碍；二是组织损伤分解产物的吸收和产生的炎性介质、细胞因子（如组胺等），引起微血管扩张，组胺还可使血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，加剧微循环障碍。③脊髓休克是指重度脊髓损伤引起神经传导功能障碍，导致血管紧张度下降或麻痹性扩张，血压急骤降低而导致的休克。继发性休克的微循环障碍主要累及多器官，但各器官损伤程度有所不同，通常以肺、肾、脑受累较著。①休克肺，表现为双肺弥漫性淤血，间质及肺泡腔高度水肿伴有肺泡壁透明膜形成，毛细血管壁通透性极度增高者，可见肺泡及间质出血，两肺体积弥漫性增大，比正常肺重2～3倍；②低部肾单位肾病或挤压综合症；原因：肾小球和肾内小血管、毛细血管灌注不足；坏死物质吸收、排泄，堵塞肾小管；Ph值降低；广泛软组织损伤、出血，血红蛋白尿性肾病③脑水肿及脑疝，由于缺氧及酸中毒，脑内毛细血管壁通透性增高，导致急性脑水肿，颅内压升高及脑疝形成等。二、损伤与疾病的关系大致可分为四种情况：①单纯因损伤致死；②单纯因疾病致死；③损伤是主要死因，疾病是潜在的辅助因素；④疾病是主要死因，损伤是促进因素。（一）死亡纯系损伤所致，与原有疾病无关脑、心、肺等生命器官遭到致命性损伤。死者虽患某种疾病，但疾病并不参与构成死因，这类损伤称为致命伤。致命伤又可分为绝对致命伤和条件致命伤两类。1.绝对致命伤（absolutelyfataltrauma）无论在任何条件下，也无论对任何人，都毫无例外足以致死的损伤。有时，单一损伤不一定致死，但数个损伤联合构成绝对致命的死因。2.条件致命伤（conditionalfataltrauma）只有在某种条件下才能致命的损伤称为条件致命伤。其中又分为：①个体致命伤：由于个体内在的条件，使损伤成为致命伤。例如年龄特点（儿童或高龄老人），畸形、酒精中毒、高度疲劳或全身虚弱等。②偶然致命伤：由于某些外在条件，使损害成为致命伤。例如损伤后得不到及时的救治，或由于治疗措施不当带来感染或引起某些合并症等。有时既有内在条件也有外在条件，共同促使损害成为致命伤。判断某一具体损伤是否致命伤时，既要看到损伤的严重性和损伤部位，也要看到个体的差异性。（二）死亡纯系疾病引起，与损伤无关对有明显病理形态改变，病情较重的疾病死亡，一般不会引起争议。但有时肉眼所见形态学改变不明显，未做组织学检查，而死前又有某种损伤时，易被怀疑为伤害致死，甚至要求追究致伤者的法律责任。（三）死亡过程中损伤与疾病有主次关系1．损伤为主因，疾病为辅因损伤属于条件致命伤，一般不至于直接致命，疾病可加重损伤的后果。有关的疾病未达到可能致死的程度，常属慢性病。具有这些特点的疾病包括：慢性肺结核、肝硬化，各种原因的脾肿大、出血性疾病等。2．疾病为主因，损伤为辅因存在的疾病程度较重，有潜在致死的可能；所受的损伤程度较轻，单独不能直接引起死亡；更重要的是死亡发生在受伤后较短的时间内。某男68岁，患有冠心病及高血压病，在臀部遭受钝器打击中突然昏厥、抽搐、死亡。尸检发现：①臀部挫伤深达肌层；②重度动脉粥样硬化及小动脉硬化，累及心、脑、肾、脾、胰、肾上腺、主动脉等，伴有缺血性心脏病（冠心病），陈旧性心肌梗死灶，弥漫性心肌纤维化并累及心肌传导系统和神经节，纤维性心包粘连等。本例死亡的主要死因为缺血性心脏病致心跳停止，但臀部钝器损伤起着辅助促进作用。？？？3．损伤对死亡的诱发或促进作用分为局部性和全身性两种。局部的诱发或促进作用与致命性疾病的部位紧密相关。如打击胸部诱发冠心病急性发作；打击上腹部致显著肿大的脾破裂；打击头部促使严重硬化的脑动脉、动脉瘤或畸形的血管破裂出血等。？？？损伤的全身作用，即机体对局部损伤的全身反应。此外，有时严重的病变和严重的外伤同时出现，互相影响，互为条件，难分主次，则共同构成死因，称联合死因。（四）死亡过程中损伤与疾病有因果关系1.损伤为因，疾病为果外伤后可发生某些继发的合并症，这些合并症逐渐发展而致死亡。2.疾病为因，损伤为果这类死亡的一个突出特点是，虽然损伤是导致死亡的直接原因，但损伤是由疾病引起的。所以疾病是主要因素。当疾病突然发作时，患者可能突然摔倒或自高处坠落而形成致命性颅脑损伤。有时难以区分疾病发作与致命性损伤的先后。也难定其因果关系。必须结合案情及现场情况综合分析，方能得出正确结论。日本学者渡边富雄提出“事故参与度”评定方案，对伤与病共存的尸检案例的死因进行量化分析。渡边富雄于1984年提出“事故的参与度”，用以确定已有某种疾病的人于交通事故后死亡，依据交通事故中的损伤对死亡结果参与的程度来判断肇事者应负的责任。将此方法用于一般的损伤与疾病因素共存引起死因竞争案例分析，也有一定的帮助。但在当前无其他定量评估方法时，事故的参与度可以参考，而且参与度也仅是一个范围。在参与度的运用中，要掌握几个重要原则：①明确损伤的部位、内容和程度；②认清疾病的性质和演变过程；③比较损伤与疾病在死因中所起的作用；④同时考虑有无其它因素影响，如受害人的年龄、身体状况（如过度疲劳或全身虚弱）、医院的诊治情况及事件的发生经过等。3.伤病因果关系鉴定中要注意的问题（1）损伤可以构成许多疾病发作的因素，但有些并非疾病发作的诱因。①如果是致命伤，则应判为主要死因；②如果是非致命伤，则应判为诱因或辅因；③如果损伤是死亡过程或抢救过程的伴随现象，则应判为与死因无关。（2）损伤和疾病与死亡之间相隔时间长短，既取决于损伤程度，也取决于身体内部条件和外界因素。致命伤，尤其是绝对致命伤一般损伤后不久即发生死亡。损伤后迁延性死亡多见于损伤后继发的合并症。（3）损伤、发病症状及死亡经过也是分析判断伤与病关系的主要依据。单纯因损伤致死的案例，其疾病多处在代偿阶段，死亡前可无任何疾病的临床表现。单纯因疾病致死的症状不一，死亡经过与猝死相同。（五）损伤治疗后死亡原因确定1．因原发损伤重而治疗无效。虽然到了医院或经过处理，但由于原发损伤重而很快死亡。2．治疗失误发生死亡（1）抢救不及时或措施不力（2）不必要的手术治疗诱发潜在疾病发作。损伤的程度、疾病的性质和轻重、治疗正确与否是死亡原因确定的关键环节。三、致命伤后行为能力（自学内容）受到致命伤的人，有些立即死亡；有些在受伤后立即丧失意识；这些人在受伤后均不再作出有意识的行为。但极个别人受到致命伤后，从受伤到死亡的这段期间，由于脑组织还保留一定功能，有可能作出有意识的行为。