抗高血压药PPT

抗高血压药Antihypertensivedrugs成人血压140/90mmHg发病率15%~20%分型：原发性（高血压病）90%继发性（症状性高血压）10%高血压：高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）类别收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99尚无器官损伤2级高血压160~179100~109已有器官损伤（中度）但功能尚可代偿3级高血压180110损伤的器官功能（重度）已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年10月）（轻度）并发症：•心衰•冠心病•脑血管意外•肾衰血压形成的基本因素：•心排血量：心功能、回心血量、血容量•外周血管阻力：小动脉紧张度调节血压的神经体液因素：•交感神经-肾上腺素系统•RAS•血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统•血管内皮松弛因子-收缩因子系统主要由交感神经和RAS调节一、神经调节：交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾脏邻球肾素转化酶小动脉收缩旁器血管紧血管紧血管紧张素原张素Ⅰ张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留可乐定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪硝普钠硝苯地平米诺地尔-R阻断药ACEI(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)一、交感神经阻滞药（一）中枢性抗高血压药交感中枢：抑制性神经元：2-NA兴奋性神经元：-Isoprenaline可乐定Clonidine为咪唑啉类衍生物，化学名二氯苯胺咪唑啉【药理作用】1降压作用：伴有心输出量↓、心率↓2镇静作用可乐定【降压作用机制】中枢机制：1激动延脑抑制性神经元—兴奋突触后膜2受体—外周交感神经活性—血压2激动脑干咪唑啉受体—外周交感神经活性—血压；外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜2受体—NA释放（负反馈）—血压。可乐定【应用】1中度高血压：口服(快，效力中等偏强)；2吗啡类药物所致戒断症状【不良反应及防治】1中枢抑制、消化道抑制：2久用可致水钠潴留—合用利尿药；3停药综合征(反跳现象)—合用受体阻断剂酚妥拉明-甲基多巴（-methyldopa）【降压作用特点】1作用强度、降压机理类似于可乐定：血脑屏障多巴脱羧酶-甲基多巴------------NA能神经元摄取-------------甲基多巴胺-----多巴胺羟化酶----------------------甲基去甲肾上腺素—兴奋中枢2受体降压时也伴有心率减慢，心输出量减少，外周阻力明显减少。2降压时不减少肾血流，对肾功能无明显影响，适于肾性高血压或伴有肾功能不良者；-甲基多巴【不良反应】1.中枢抑制、消化道抑制：类似于可乐定：2.长期（6个月）、大量（1.0/日）可致抗球蛋白阳性反应3.少数人：自身免疫反应：溶血性贫血、血小板及粒细胞减少，红斑狼疮样综合征，肝损害；--立即停药。【药物相互作用】1.与三环类抗抑郁药合用时将失去降压作用—不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；2.可增强氟哌啶醇的抗精神失常作用；3.可拮抗左旋多巴的治疗作用。莫索尼定moxonidine(第二代中枢性降压药)【作用及应用特点】激动延髓腹外侧核吻部Ⅰ1-咪唑啉受体--外周交感活性↓—血压↓1.口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期较长，可减少给药次数；3.不良反应较轻；4.用于轻、中度高血压。(二)、神经节阻断药美加明mecamylamine【作用及应用特点】1.降压作用强大、迅速；2.不良反应多、且较重：1)体位性低血压；2)副交感神经节阻断症状；3)反复多次给药易出现耐受性；3.仅适用于其它降压药无效的急进性高血压、高血压脑病和高血压危象时的紧急降压。(三)抗去甲肾上腺素能神经末梢药利血平reserpine（递质耗竭剂）【药理作用及机制】1降压作用：1)起效缓慢，温和，持久；2)降压同时伴有心率减慢；机制：与外周及中枢肾上腺素能神经末梢囊泡膜上胺泵结合--递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取--递质耗竭--交感神经传导--血管扩张，BP2中枢抑制作用：镇静、安定作用。利血平【临床应用】１轻度高血压：２躁狂型精神病：【不良反应】1副交感神经兴奋症状；2中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。胍乙啶guanethidine（递质耗竭剂）【作用特点】１.降压作用强而持久，伴有心率减慢；２.无中枢抑制作用；３.久用可产生耐受性―水钠潴留；４.易发生体位性低血压。【作用机制】取代NA被摄入囊泡内递质耗竭【应用】中，重度高血压【注意】剂量个体化,并按站位血压仔细调整用药剂量（三）肾上腺素受体阻断药1受体阻断药哌唑嗪prazosin【降压特点】１选择性阻断突触后膜1受体：２降压效力中等偏强：３首剂效应综合征受体阻断药普萘洛尔propranolol【降压作用机制】１心脏:１受体－心输出量；２肾:分泌肾素--RAS系统－血浆血管紧张素II水平；３突触前膜:交感神经末梢突触前膜２受体－递质释放４中枢:受体－中枢兴奋性神经元－外周交感神经张力↓－血管阻力↓；普萘洛尔【应用】１单用适于轻度高血压－（抗高血压一线药物）；２与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好；【用药注意】小量（40-60mg/日）开始，一般要用到较大剂量（200mg／日）才能达到降压效果；久用不宜骤停，（停药综合征）1，受体阻断药拉贝洛尔labetalol【降压特点】１阻断1，１,２受体;对２无效－负反馈调节仍存在;２温和，不良反应轻，适于各型高血压；二、血管舒张药（松弛血管平滑肌药）（一）直接舒张血管药肼屈嗪hydralazine(肼苯哒嗪）【降压作用特点】主要松弛小动脉平滑肌药１快，效果明显－适于治疗中度高血压；２不良反应多：1）反射性兴奋交感神经:心率、耗氧量合用阻断剂；肾素分泌水钠潴留耐受性：合用利尿药；2）长期大量：全身性红斑狼疮综合征，用量200mg/日硝普钠sidiumnitroprusside松弛小动脉（阻力血管）―外周阻力↓－后负荷↓－血压↓，心功能改善松弛静脉（容量血管）－前负荷↓―血压↓,心功能改善【作用特点】快，短，口服不吸收，需静脉给药【应用】１高血压危象２急慢性心功能不全【不良反应】硫氰化物蓄积中毒米诺地尔minoxidil（长压定）【作用特点】1.口服吸收完全，起效快，降压作用强大；2.降压时反射性兴奋交感神经3.长期应用（数月，10mg/日）可致多毛症4.主要用于重症高血压，并发肾功能衰竭的高血压。二氮嗪diazoxide【作用特点】1快而强：主要作短期静脉注射，治疗高血压危象，高血压脑病；2降压时反射性兴奋交感神经3作用于胰岛受体—胰岛素分泌↓，血糖↑；4其他：松弛子宫平滑肌，长期应用可致多毛症。三、钙拮抗药calciumantagonists硝苯地平nifedipine【降压特点】1降压程度与原血压高度呈正相关,对正常血压者无明显降压效果；2口服吸收良好，起效快3可引起反射性心率↑—合用受体阻断剂。氨氯地平amlodipine【降压特点】1.口服吸收良好（95%），生物利用度高（63%）；2.起效和缓，渐进降压；3.对血管选择性高，心脏负性肌力及负性频率作用小4.用于轻中度高血压、稳定型及变异型心绞痛。四、利尿药氢氯噻嗪hydrochlorothiazide【降压机制】1用药初期：排Na+利尿Na+-水负平衡细胞外液血容量BP2长期用药（3-4周后）：小动脉壁细胞内Na+—Na+-Ca2+双向交换机制--细胞内Ca2+--血管平滑肌对NA等缩血管物质反应性—血管扩张—后负荷BP。利尿药（氢氯噻嗪）【降压特点】1口服吸收良好，降压作用温和，持久；2长期应用仍可致不良反应：1）血浆肾素水平---血管紧张素，醛固酮--水钠潴留--耐受性；2）低血钾；高血糖，高血脂；升高血尿酸。五、影响RAS系统药血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI)【药理作用】1.选择性抑制肾素-血管紧张素Ⅰ转化酶(ACEI):血浆及局部组织中RAS活性↓—血管紧张素Ⅱ生成↓—动静脉舒张—血压↓2.抑制激肽酶:缓激肽降解↓—血管扩张—血压↓（一）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)【应用】1.各期高血压2.充血性心力衰竭【不良反应】1低血压；2咳嗽；3其它：皮疹，蛋白尿，急性肾衰，血管神经性水肿，味觉障碍，偶见中性白细胞减少。卡托普利captopril（甲巯丙脯酸）【作用特点】1不伴有反射性心率加快；2对肾性高血压效果好；3不良反应少，但偶见粒细胞缺乏。依那普利enalapril【作用与用途】与卡托普利相似，但强10倍，剂量↓不良反应↓；作用时间更久。（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦losartan【药理作用】降血压：选择性阻断AT1受体—阻滞血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、醛固酮释放—血压↓；特点：不良反应较ACEI少：较少引起干咳及血管神经性水肿；血管紧张素原肾素A1受体阻断剂（洛沙坦）血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素受体ACE转化酶ACEI(卡托普利）激肽原缓激肽降解前列腺素血管扩张血管收缩血压↓血压↑影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图抗高血压药的合理应用药物治疗的目标：稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。治疗新概念：有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗。HOT研究：抗高血压治疗的目标血压：138/83mmHg有关研究显示：高血压者收缩压每降低10~14mmHg，舒张压每降低5~6mmHg，脑卒中↓2/5，冠心病↓1/6，人群中总的主要心血管事件↓1/3。高血压的治疗原则1.根据高血压程度选药一线降压药：利尿药β受体阻断药ACEI、ARB钙拮抗药轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。高血压的药物治疗Ⅲ咪唑啉受体激动药Ⅲ肼屈嗪等ⅡACEIⅡⅢⅠ利尿药高血压并发其他病症时的选药利尿药-R阻断药-R阻断药钙拮抗药ACEI老年人+++/-+++冠心病+/-++++++心衰++—+—++脑血管病++++++肾功能不全+++/-+++++糖尿病——+++++血脂异常——++++哮喘+—+++外周血管病+—+++++适宜，+/-一般不用，--禁忌。2、根据合并症选药3、个体化治疗依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。