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ICD－CRT-CRTD的应用心脏性猝死---心血管病的第一杀手世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。心脏性猝死作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30％，WHO在2005年公布数字为17,000,000例.其中，心脏性猝死（SuddenCardiacDeath,SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速美国SCD的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCD4在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156中国每年有多少人发生心脏性猝死?国家十五攻关项目研究结果－流病调查我国心脏性猝死的流行病学调查资料第一次得出我国的心脏性猝死发生率SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为54.4万人/年HuaWeietal.JACC2009,9,1111-1118心源性猝死的主要原因---室性心动过速,心室颤动心源性猝死1020304050607080901000123456789%成功*非线性Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间预防猝死最有效的治疗方法ICD治疗心脏性猝死的高危因素不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.SCD的病因80%CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因冠心病与心源性猝死20—25%的冠心病患者，心源性猝死为第一临床表现，既往有心肌梗塞者多达75%的患者死亡是突然发生的冠心病，心肌梗死后SCD的高危因素1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..2LombardiG,GallagherJ,GennisP.Outcomeofout-ofhospitalcardiacarrestinNewYorkCity.JAMA.1994;271:678-683.3BiggerJT,FleissJL,KleigerRetal.Therelationshipsamongventriculararrhythmias,leftventriculardysfunction,andmortalityinthe2yearsaftermyocardialinfarction.Circulation.1984;69:250-258•Post-MI占所有SCD病因的50-75%1,2,3•这些患者的SCD发生率比正常人高出4-6倍1,2,3CAD,Post-MI与SCD心梗后疤痕Re-entrantV.Tach.VF心脏性猝死的预防二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防COMPANIONDEFINITE60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID13年ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.SCD的高危因素心功能不全（LVEF低下）患者0123456780-30%31-40%41-50%50%1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCD的相关性11782015919764110102030CHF-STATGESICASOLVDV-HeFTIMERIT-HFCIBIS-IICARVEDILOL-USControlGroupMortalityTotalMortalitySuddenDeathReferencesinslidenotes.*MADITIImortalityvaluesat20months.TotalMortality~15-40%;SCDaccountsfor~50%ofthetotaldeaths.12months16months41.4months27months13months45months6months充血性心力衰竭患者猝死发生率26#充血性心力衰竭患者猝死发生率Other24%64%CHF12%SuddendeathOther15%59%CHF26%SuddendeathOther11%33%CHF56%SuddendeathClassII=103ClassIII=232ClassIV=27DatafromMERITtrial射血分数(LVEF)心电技术ˉQRSdurationˉQTinterval,QTdispersionˉSignalaveragedECGˉheartratevariabilitySCD高危因素识别ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD.JACC,2008;52:1179-1199.2008ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD左室射血分数LowLVEFisthemostwidelyusedtestonwhichICDinterventionisrecommendedinpatientswithheartfailure.ACC/AHA/HRSNoninvasiveRiskSratificationforSCD.JACC,2008;52:1179-1199.ICD应用指南2002---2008二级预防一级预防ACC/AHA/NASPEICD应用指南2002年10月---首次提到一级预防适应证ICD适应症IIA类(一级预防)1.心肌梗塞1个月或冠脉重建术3个月后，伴有左室射血分数（LV）30%患者（B）MADIT-IISCD一级预防的临床试验•MADIT•MUSTT•MADIT-II•SCD-HeFT•COMPANION•DEFINITE与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MADIT-II试验入选病人1200例入选标准•AMI4周，•心功能不全，LVEF30%,•患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，•一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药•另一组为ICD治疗组。•观察ICD与对照组二者的总死亡率。(probabilityofsurvival)0.780.690.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果总死亡率减少31%。ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南I类1.非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。2.伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南4心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级（证据水平：A）。5NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。6心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（证据水平：A）。7心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。心脏骤停心梗后晕厥持续室速①②③④心衰⑤全球ICD植入数量:1980-现在每年全球ICD植入量1980•首例人体植入1985•ICD通过FDA1989•经静脉电极•双向除颤波形1993•体积缩小1996•激素电极•MADIT010,00020,00030,00040,00050,00060,00070,00080,00090,000100,00019801985199019952000E1999•MUSTT•AT治疗1997/98•体积缩小•AVID•CASH•CIDS1988•分层次治疗美国ICD在猝死一级预防的应用78％的患者植入ICD作为一级预防措施，2/3的患者患有冠心病，平均左室射血分数（LVEF）为28％，82％的患者为NYHA分级II-III级国内31家医院ICD应用适应症分析（2005~2006）作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。2005～2006年在全国31家大型医院共为142例猝死高危患者植入ICD。华伟，张澍，王方正等，中