常见浅表软组织肿块

常见浅表软组织肿块一、皮肤乳头状瘤1、皮肤乳头状瘤---为常见的皮肤良性肿瘤。病因---由于原因不明的鳞状上皮增生，在皮肤表明形成乳头状突起。单发或多发，表明常有角化。•系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状延伸，易恶变为皮肤癌：如阴茎乳头状瘤极易癌变为乳头状鳞状细胞癌.••皮肤乳头状瘤的治疗：以手术为主,根据病情在局部麻醉下切除或用激光电灼、冷冻去除；位于喉咽部者可在间接喉镜或直接喉镜下切除；•本病预后良好，但可复发，尤其是多发性或伴有喉乳头状瘤者更应注意2、乳头状疣•非真性肿瘤多由病毒所致，表面是乳头向外突出，见多根细柱状突，其中轴见毛细血管，基底平整,有时可自行脱落.3、老年性色素疣:•多见于头额部近发迹暴露部位或躯干等部，高出皮面黑色斑块样表面干燥光滑或呈粗糙感，基底平整不向表皮下延伸，除非恶变，如局部扩大增高出血破溃则有癌变可能。老年性色素疣二、皮肤癌•早期表现多为红斑状皮损，伴有鳞片状脱屑或痂皮形成，仅凭肉眼观察非但难以区分其组织学类型，而且易与牛皮癣，湿疹等良性皮肤疾患相混淆，常需借病理检查才能确诊。可采取手术，放疗等方法治疗。•病因---本病病因尚不明确，其发生可能与以下因素有关：①日常曝晒与紫外线照射；②化学致癌物质；③电离辐射；④慢性刺激与炎症；⑤其他：如免疫抑制阶段，病毒致癌物质等。•主要有2种类型---鳞状细胞癌、基底细胞癌•1、鳞状细胞癌简称鳞癌，又名表皮癌，是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿瘤，癌细胞有不同程度的角化。多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、阴道等处。此外，有些部位如支气管、膀胱、肾盂等处虽无鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状上皮化生而形成鳞状细胞癌。鳞状细胞癌•病因•发病与种族有关，白种人发生的鳞癌是非白种人的45倍多。免疫抑制患者的皮肤鳞状细胞癌发病率明显升高，特别在器官移植患者。•临床表现•鳞癌在外观上常呈菜花状，有时癌组织发生坏死而脱落形成溃疡，产生恶性臭味，若癌细胞向深层发展则形成侵袭性生长。癌细胞也可向远处转移，形成继发肿瘤。•皮肤鳞状细胞癌早期是红色硬结，以后发展成疣状损害、浸润，常有溃疡、脓性分泌物、臭味，见于颞、前额及下口唇。•诊断•确诊该病需要取病变处组织做病理学检查。显微镜下可见增生的上皮突破基膜向深层浸润形成不规则条索形癌巢。根据癌细胞的分化程度分为高、中、低分化。高分化的鳞状细胞癌恶性程度低，而低分化的鳞状细胞癌恶性程度高。•治疗•手术切除为主，早期根治性切除就可，中晚期以手术、放疗和化疗综合治疗为好。•2.基底细胞癌•基底细胞癌发生转移率低，比较偏向于良性，故又称基底细胞上皮瘤。基于它有较大的破坏性，又称侵袭性溃疡。基底细胞癌多见于老年人，好发于头、面、颈及手背等处，尤其是面部较突出的部位。开始是一个皮肤色到暗褐色浸润的小结节，较典型者为蜡样、半透明状结节，有高起卷曲的边缘。中央开始破溃，结黑色坏死性痂，中心坏死向深部组织扩展蔓延，呈大片状侵袭性坏死，可以深达软组织和骨组织。病因本病为来自基底细胞的恶性肿瘤，它与日光照晒有密切关系，所以它好发于日光照晒的头、面、颈部或手背等处。现在普遍认为它是来自表皮多潜能细胞的肿瘤，用单克隆抗体证实基底细胞癌来自表皮细胞。临床表现基底细胞癌多见于老年人，好发于头、面、颈及手背等处，尤其是面部较突出的部位。开始是一个皮肤色到暗褐色浸润的小结节，较典型者为蜡样、半透明状结节，有高起卷曲的边缘。中央开始破溃，结黑色坏死性痂，中心坏死向深部组织扩展蔓延，呈大片状侵袭性坏死，可以深达软组织和骨组织，此乃侵袭性溃疡。基底细胞癌的基底及边缘常有黑色色素沉着，本病呈慢性进行性发展。根据组织病理和临床症状可分为：结节型、表浅型、囊肿型、腺样型、色素型、硬斑型、异形型、纤维上皮瘤和痣样基底细胞上皮瘤型。•诊断•本病为侵袭性溃疡，有卷曲状珍珠色边缘，基底部呈黑色，慢性病程，确诊要依靠病理检查。组织病理学见表皮内基底细胞呈融浆状团块，边缘呈栅栏状排列，可有角质囊肿，诊断不难。•鉴别诊断•本病应与色素痣、脂溢性角化症、角化棘皮瘤、鳞状细胞癌与黑素瘤相鉴别。•治疗•基底细胞癌的治疗方法甚多，最重要的是结合患者的情况选择最佳的治疗方案。•1.外科手术切除•对损害在凹凸不平的特殊部位或侵袭性溃疡很深，不宜做其他治疗时，可做外科手术切除和植皮治疗。•2.X线照射•基底细胞癌对放射线比较敏感，而且无痛苦，患者乐意接受，最适于高龄老年人。•3.电烧术•对于早期较小的基底细胞癌，可做电烧术予以彻底烧除，但愈后会留瘢痕。•4.锐匙刮除术•有报道用锐匙刮除治疗基底细胞癌，5年以上未复发，而且美容效果极佳。•5.液氮冷冻•液氮达－195℃有极好的破坏作用，对小面积的基底细胞癌可做液氮冷冻治疗。对于大面积的基底细胞癌也能做冷冻治疗，但愈合时间较长。•6.激光治疗•有人采取二氧化碳激光治疗基底细胞癌取得极佳疗效。它愈合快速，术后痛苦较轻，但会留下瘢痕。•7.外用细胞毒药物治疗•常用于治疗基底细胞癌的细胞毒药物有5%氟尿嘧啶，它可以将基底细胞癌完全破坏，但用药甚为痛苦，而且必定会发生红肿等刺激反应。•8.新方法•（1）维A酸类虽然有不良反应和需要长时间的治疗，但多发性基底细胞癌患者用维A酸类治疗是有希望的。•（2）免疫疗法近来有许多报道用α-2a干扰素做局部注射免疫疗法治疗基底细胞癌。•（3）光动力学治疗光动力学治疗是全身用血卟啉衍生物或双血卟啉之后再用可调的染料激光（波长为630nm）照射。它用来治疗基底细胞癌效果很好，肿瘤的部分和完全根治率分别为44%和82%，主要不良反应为光敏感。•（4）化学治疗局部外用氟尿嘧啶可以成功地治疗多发性表浅性基底细胞癌，而且还可以预防继续发生。全身性化疗药物用于治疗大的和侵袭性非转移性基底细胞癌。用顺铂和阿霉素合并或不合并放射性治疗多数是有效的。采用博来霉素治疗也有不同的疗效。预后•皮肤癌如发现和治疗较早较恰当，一般来说，疗效和预后较好。但如已有区域性淋巴结转移者，则预后较差。三、痣与黑色素瘤•1、痣有广义和狭义之分，广义包括各种先天性、后天性黑素细胞痣等、皮脂腺痣等。医学上的“痣”是狭义的，又称痣细胞痣、色素痣、黑素细胞痣或普通获得性黑色素细胞痣，不包括先天性黑色素细胞痣。•痣为人类最常见的良性皮肤肿瘤，是表皮、真皮内黑素细胞增多引起的皮肤表现。根据痣细胞在皮肤内的位置不同，可将其分为交界痣、混合痣和皮内痣。扁平皮损提示为交界痣；略高起皮损多为混合痣；而乳头瘤样皮损和几乎所有半球状和带蒂皮损为皮内痣。•常见发病部位---皮肤•传染性---无鉴别诊断•与具有色素性皮损的疾病相鉴别，如老年性黑斑：发生于中年和老年人的身体外露部位，如面颊、颈、手背和前臂等部，多发散在棕褐色，呈面积大小不等的小圆形，椭圆形或不规则形的平滑或稍高出皮面的斑块。组织学检查，可见正常的黑素细胞增多，不发生恶变。•长在甲沟与指甲、肢端、口腔黏膜、结膜、阴道、包皮的痣比其他地方的痣变成恶性黑色素瘤的机会较大。•并发症---可并发感染。多数增长缓慢，或持续多年并无变化，但很少发生自发退变。个别类型的痣还有转变为恶性的可能，从而危及生命安全。•治疗---一般不需治疗。发生在掌跖、腰周、腋窝、腹股沟等易摩擦部位的交界痣、混合痣应，出现以下情况时考虑手术切除：①体积突然增大；②颜色变黑或呈斑驳样；③表面出现糜烂、溃疡、出血或肿胀；④自觉疼痛或瘙痒；⑤周围出现卫星病灶。亦可激光治疗。2、黑色素瘤•恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤。皮肤黑素瘤表现为色素性皮损在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，因此早期诊断、早期治疗很重要。恶性黑素瘤大多发生于成人，巨大性先天性色素痣继发癌变的病例多见于儿童。•病因学尚未完全阐明。一些研究资料提示，其发生与下列危险因素有关：基因、环境及基因/环境共同因素。比如不典型（发育不良）痣或黑色素瘤家族史、光导致色素沉着的皮肤、不容易晒黑皮肤、红色头发人种、强的间断日光暴露、日晒伤、多发黑色素细胞痣等。基因/环境多种因素导致黑素瘤恶性转化。恶性转化的关键细胞通路：Rb通路、p53通路、PI3K/AKT通路、RAS/MAPK通路（20～30%NRAS突变，55～60%BRAF突变）。临床表现•皮肤恶性黑素瘤的临床症状，包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等，一般来讲，黑素瘤的症状与发病年龄相关，年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大，老年患者一般表现为皮损出现溃疡，通常提示预后不良。•皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关，即与组织学类型相关，组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景，目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型，包括四型：恶性雀斑痣样黑素瘤（LMM）；浅表扩散性黑素瘤；肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤；结节性黑素瘤（NM）。在患恶性黑素瘤的白种人中，约70%为SSM。但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中，发生于较少日光照射部位的ALM占72%。诊断•对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A（Asymmey）代表不对称，B（Borderirregularity）代表边界不规则，C（Colorvariegation）代表色彩多样化，D（Diameter6mm）代表直径大于6mm，E（Elevation、evolving）代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。•组织病理:黑素细胞异常增生，在表皮内或表皮-真皮界处形成一些细胞巢。这些细胞巢大小不一，并可互相融合。巢内黑素细胞的大小与形状，以及核的形状存在着不同程度的变异。有丝分裂（包括异常的有丝分裂）较良性色素痣更为常见，肿瘤细胞胞质中有色素颗粒。在侵袭性恶性黑素瘤中，肿瘤细胞向真皮或皮下组织浸润生长。免疫组织化学染色：肿瘤细胞S100阳性、HMB45阳性及MelanA阳性。病理分级1.---侵袭深度分级Clark（1969）在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。•Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。•Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。•Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。•Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。•V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。病理分级2.---垂直厚度分级Breslow（1970）研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分（从颗粒层到黑瘤最深处的厚度），将黑瘤分为5级：•小于0.75皮肤恶性黑色素瘤、•0.76～1.50皮肤恶性黑色素瘤、•1.51～3.00皮肤恶性黑色素瘤、•3.01～4.50皮肤恶性黑色素瘤、•大于4.50皮肤恶性黑色素瘤。•发现厚度越大预后越差。这一显微分级法，以后被广泛采用，并被证实对判断预后具有重要价值。治疗•对早期未转移的损害应手术切除，应根据Breslow深度确定切除皮损周边正常皮肤的范围，如果是指（趾）恶性黑素瘤，可采用截指（趾）术。应切除受累淋巴结，但预防性淋巴结切除仍有争议。肢体动脉灌注抗有丝分裂药物治疗肢体黑素瘤有一定疗效。对于发生广泛转移者可采用联合化疗和放射治疗。生物化学治疗和分子靶向治疗具有很大的前景。预后•依赖于诊断时的分期。局部、无淋巴结及远处转移的黑素瘤预后较好。I/II期女性存活率高于男性，躯干、头颈部原发黑色素瘤比四肢的差，高龄与黑色素瘤存活率成反比，III期黑色素瘤具有明显不同的预后：溃疡和淋巴结转移数量多提示预后差，IV期黑色素瘤重要的预后因素是远处转移的位置，内脏转移比非内脏（皮肤及远端淋巴结）转移预后差。四、脂肪瘤•脂肪瘤是一种常见的良性肿瘤，可发生于任何有脂肪的部位。部分病例发生在四肢，主要在皮下，也可见于肢体深部和肌腹之间，患者年龄多较大，儿童较少见。深部脂肪瘤多沿肌肉生长，可深达骨膜，但很少侵犯邻近骨骼。脂肪瘤很少恶变，