中诊--舌诊

舌诊中医诊断学第一章第五节舌诊中医舌诊：舌诊是通过观察舌象，了解机体生理功能和病理变化的诊察方法，是中医望诊的一个重要方面，是中医诊法的特色之一。中医舌诊具有悠久的历史，早在《黄帝内经》中就有关于望舌诊病的记载，经后世历代医家的不断补充和完善，形成了今天的舌诊。前言一舌诊基础舌是由横纹肌构成的肌性器官，上为舌背，下为舌底。舌背分舌体、舌根两部分，以人字沟为界，中医望舌主要观察舌体部分。舌体正中有一不明显的纵行皱褶称正中沟。一、舌的形态结构舌底部舌底正中有一连于口腔底的皱壁，为舌系带，其两侧各有一圆形突起，为舌下肉阜，左为金津，右为玉液，是胃津、肾液上承的孔道。二、脏腑经络与舌象（舌诊原理）（1）脏腑联系：心——心开窍于舌，舌为心之苗。心主血脉,为五脏六腑之大主,与气血运行相关；舌为心窍,言为心声,心藏神,舌体运动与语言及心神相关；心气通于舌,心和则舌能知五味,舌味觉与心神相关。脾——舌为脾之外候，脾为气血生化之源，舌体赖气血充养；胃气蒸化谷气上承于舌面而生成舌苔。肾——五脏六腑之精皆归于肾而藏之，而精气充养舌体。肝、肺——肝藏血，肺主气，气血充养舌体。当脏腑病变反映于舌时，具有一定的分布规律。（2）经络联系：心经之别系舌本；脾经连舌本,系舌下；肾经挟舌本,系舌下；肝经络舌本；胃经上至舌；膀胱经筋结舌本；少阳三焦经入系舌本。“核诸经络,考手足阳明,无脉不通于舌。”（杨云峰《临证验舌法》）（三）精气神与舌象•作为自学内容重要补充内容：舌的分部及脏腑部位分属舌的分部：舌根（肾）舌中（脾胃）舌边（肝胆）舌尖（心肺）三、舌诊方法及注意事项1舌诊体位和伸舌姿势望舌体位：正坐或仰卧。须使光线明亮，易于观察。伸舌姿势：尽量张口，舌体自然伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，使舌体充分暴露。应避免过分用力、舌体紧张、舌体卷曲、伸舌时间过长等。正确姿势不正确姿势2诊舌方法顺序：一般先舌质,后舌苔。望舌质顺序：舌尖→舌中→舌边→舌根。配合刮舌及揩舌法。用以鉴别舌苔有根无根，以及是否属于染苔。结合问诊、闻诊进行。问诊可以了解味觉以及冷热麻木疼痛等异常感觉，舌体运动是否灵活。闻诊了解语言清晰与否，以帮助诊断。3注意事项（1）光线影响以自然光线为宜，注意偏色光和反光。（2）饮食或药物影响食物或药物对舌体颜色和舌苔厚薄、润燥及腻腐等的影响。染苔及其鉴别。（3）因素的影响缺齿、义齿及张口呼吸等的影响。光线影响药物染苔四、舌诊内容与正常舌象（一）、舌诊内容舌体：舌体即舌质，指舌的肌肉脉络组织。望舌体包括望舌质的（神）、色、形、态四部分。望舌体可候脏腑虚实、气血盛衰。四、舌诊内容与正常舌象（一）、舌诊内容舌苔：舌苔是舌体上附着的一层苔状物,望舌苔包括望苔色、苔质两方面。望舌苔可分析病邪的性质、深浅，以及邪正的消长。（二）、正常舌象特点：①舌体柔软灵活,②大小适中,③舌色淡红明润,④舌苔薄白均匀,⑤苔质干湿适中。临床常描述为“淡红舌，薄白苔。”意义：提示相关脏腑（心肺脾胃肾等）机能正常，气血津液充盛，胃气旺盛。（三）、正常舌象生理变异1年龄性别因素：儿童舌质淡嫩，苔少而薄；老人舌暗红带紫。男女无明显差异。女子经期或可见舌红或有红剌，但经后即恢复正常。2体质禀赋因素：例如在正常时，苔之多少，舌之红淡，齿印，裂纹，剥落（如地图舌）等均可见到。但体质倾向常与疾病易感性有关。3气候环境因素：舌象可随气候寒热燥湿而有相应变化。注意：要把生理变异与疾病前期征象区别开耒，属生理变异者，多长期不变而无任何不适。第二节望舌质舌质即舌体，望舌质包括望舌质的神、色、形、态及舌下络脉五个方面。舌神指舌质的荣枯。（一）察舌神荣舌枯舌舌质红活，鲜明润泽舌质暗滞，枯涩，运动灵活运动失灵正气未伤津液耗竭气血大亏（二）舌色舌体的颜色变化常见的有以下几种：淡红舌淡白舌红舌绛舌青紫舌（一）、淡红舌特征：淡红润泽。意义：气血调和。心气充足，胃气旺盛。红为血之色，润泽为胃气之华。见于正常人或外感初起。（二）、淡白舌特征：舌色比正常浅淡，白多红少，为淡舌；意义：主气血两虚、阳虚。气血不足，脉络不充或阳虚寒盛，血失温运，经脉收引，血行减少。淡白光莹而瘦薄，为气血两虚；淡白湿润胖嫩，为阳虚水停；本例舌色淡白，光莹无苔，为气血两虚。（三）、红绛舌特征：舌色鲜红为红舌；深红色暗者为绛舌。（红舌可见于舌尖体、舌尖或舌边部）舌象：舌色鲜红，有散舌象：舌红绛瘦长，苔在红白星点，中有焦黄厚垢，燥裂成裂纹；苔薄白而少。块，余处光剥。辨证：血热。辨证：胃肠热结阴伤。红舌绛舌红舌：实热虚热绛舌：热入营血阴虚火旺舌尖红舌边红舌象：舌尖红,有红点；舌象：舌淡红,边有红苔白腻微黄。点；苔白稍腻微黄。辨证：胃热心火。辨证：肝胆湿热。（四）、青紫舌特征：舌色淡紫，青紫，绛紫，或瘀斑、瘀点等。舌象：舌色青紫晦暗；苔左半舌象：舌色淡青晦暗，苔薄白而滑，右半边黄中黑。白腻而干。辨证：阳虚寒凝，肝胆血瘀。辨证：阳虚湿滞血瘀。青紫淡紫瘀斑瘀点舌舌象：舌边有黑点瘀斑。辨证：肝郁气滞血瘀。意义：主气血运行不畅。常见原因有：（1）寒极。阴寒内盛，阳郁不宣，见青紫或瘀斑点；（2）热极。热炽营阴，气血壅滞，见舌绛紫；（3）血瘀。肺失宣降，肝失疏泄，气机不畅；或气虚不能行血，见舌青紫或瘀斑。（4）其他如外伤、酒毒以及先天性心脏病等，亦可见青紫色。（二）舌形舌形变化常见的有：老嫩胖瘦点剌裂纹齿痕（一）、老嫩特点：舌体坚毅苍老，纹理粗糙或皱缩，色较暗者为老舌；舌体浮胖娇嫩，纹理细腻，舌色浅淡者为嫩舌。主实证（气血壅滞）老舌嫩舌证虚意义：可察病之虚实。老者为实，嫩者为虚。机理：老舌，实邪亢盛，充斥体内，而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上，则舌质苍老；嫩舌，正气不足，气血不充脉络，或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生，则舌娇嫩淡白。老嫩（二）、胖瘦特征：舌体瘦小而薄，为瘦薄舌;舌体胖大有二：（1）胖大舌：较正常大而厚，伸舌满口，常伴有齿痕；（2）肿胀舌：舌体肿大，色鲜红或青紫，甚者不能缩回口腔。胖大舌肿胀舌主水湿内停、痰湿热毒上泛水湿内停痰湿热毒上泛(质红或淡)舌肿胀，色红绛：主心脾热盛，热毒上壅瘦薄舌主：气血阴液不足,舌体失养舌象：舌红绛瘦长，苔焦舌象：舌淡白瘦薄，舌黄厚垢，燥裂成块，尖光莹，苔薄白而干。余处光剥。辨证：气血两虚。辨证：胃肠热结阴伤。意义：瘦薄舌多为舌失充养所致。若舌淡瘦薄多为久病气血两虚（质嫩，可有齿痕）；舌红绛瘦薄，少苔无苔，多为阴虚火旺。胖大舌多为体内水液停滞。若舌淡嫩而胖大，多为气虚阳虚（如脾肾阳虚）；舌红胖大则多为里热（如脾胃湿热）。肿胀舌多为气血壅滞而成，多见红绛而肿胀，如心脾热甚外感湿热。若酒毒或其他中毒所致者，多青紫晦暗。胖瘦（三）、点剌特征：点、刺常常并见，合称点刺舌。点：鼓起于舌面之红色或紫红色星点，大者曰星，小者曰点。大者红星舌，小者称红点舌。刺：乳头增大高突形成尖峰，状如芒刺，抚之棘手，呈红色或黄黑色点刺，亦称芒刺舌。点舌刺舌意义：脏腑阳热亢盛或血分热盛。可根据点刺的部位了解热在何脏何腑，亦可察点刺颜色以估计气血运行情况及疾病深浅程度。机理：由邪热内蕴，营热郁结，舌络充斥所致。点刺愈多，邪热愈甚。点刺舌（四）、裂纹特点：舌面出现各种形状，深浅不一，多少不等的裂纹裂沟。有病理性和先天性之别。裂纹舌舌象：舌红胖大有齿痕，舌象：舌淡紫有裂纹，苔白中有纵裂如直槽，苔湿亮。薄白而粗松。辨证：素体虚弱，湿热伤辨证：素体阴虚，脾虚湿侵。及气阴。邪热炽盛阴液亏虚血虚不润脾虚湿侵裂纹舌舌象：舌暗红，有无数纵裂，苔少。辨证：阴虚液亏生理性裂纹齿痕舌特点：舌体边缘见牙齿的痕迹，称齿痕舌或齿印舌。齿痕舌意义：水湿不运，充盈舌体，多见于脾虚水湿内盛。机理：多因舌体胖大而受齿缘压迫所致，故常与胖大舌同见。但亦有舌体不大而见齿痕者，大多舌质较嫩。若舌淡胖大湿润，边有齿痕，多为寒湿壅盛，或阳虚水停；若舌色淡红而边有齿痕，多为脾虚或气虚；若舌色红而肿胀满口，有齿痕，则多为湿热痰浊壅滞。先天性齿痕舌者，舌象无其他异常，或舌体稍大；偏嫩者，多见于小儿或气血不足者。脾虚湿盛(注意区别淡\淡红\红)舌色红而肿胀满口，有齿痕，多为湿热痰浊壅滞三舌态正常舌态伸缩自如，运动灵活，为脏腑机能旺盛，气血充足，经脉调匀。舌态变化常见的有：痿软强硬歪斜颤动吐弄短缩（一）、痿软舌特点：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。意义：伤阴或气血两虚。机理：由于气血不足，阴液亏损，舌体肌肉筋脉失养而废弛，致舌体痿软。若红绛而痿软，少苔无苔，为热病后期伤阴，或内伤阴虚火旺；若舌干红而痿软，为肝肾阴虚；若淡白无华而痿软，多为久病气血虚衰。本例为痰浊化热，胃阴衰竭危候。（二）、强硬舌特点：板硬强直，不能转动，或失其柔和，卷伸不利。多兼见语言謇涩。意义：热入心包、高热伤津、风痰阻络。机理：多因外感热病，邪入心包，扰乱心神而舌无主宰；或高热伤津，筋脉失养而失其柔和之性；或风痰阻滞舌体脉络所致。舌强硬而红绛少津，多为热盛伤津；舌强硬而胖大兼苔厚腻，多为风痰阻络；舌强硬而神昏谵语，多为热入心包；舌强硬而言謇、肢麻、眩晕，多为中风先兆。（三）、歪斜舌特点：伸舌时舌体偏于一侧。意义：中风，或中风先兆。机理：多因肝风夹痰阻络，或夹痰瘀阻滞经络，则受阻侧舌肌弛缓，收缩无力，故舌向健侧歪斜。见于中风或中风先兆、面瘫等。（四）、颤动舌特点：舌体颤抖，动摇不宁。意义：动风之兆。机理：风性主动，或由气血亏虚，筋脉失濡而虚风内动；或热极阴亏而动风，或肝阳亢极而生风等所致。舌淡白颤动，为血虚生风；舌红少苔少津而颤动，为阴虚动风、肝阳化风；新病舌绛紫颤动，为热极生风。此外，亦见于酒毒内蕴者。（五）、吐弄舌特点：舌伸出口外而不即回缩为吐舌；伸舌即回如蛇舐，或反复舐口舌四周，掉动不宁为弄舌。意义：心脾有热。机理：吐舌为疫毒攻心，正气已绝。弄舌多为热盛动风先兆；或先天愚型患儿。吐舌弄舌（六）、短缩舌特点：舌体卷缩，不能伸出，甚则舌不抵齿。常与痿软并见。意义：多见于危重症。机理：短缩色淡或青紫湿润多为寒凝筋脉，舌脉挛缩，或气血虚衰（兼见舌嫩）舌体失充，筋脉痿弱；短缩舌红绛而干，多属热盛伤津，筋脉挛急；短缩而胖，舌苔粘腻，多属脾虚不运，痰浊阻络。因绊舌而致短缩，多为先天所致。四舌下络脉部位及正常形态：指舌系带两侧纵行的大络脉，一般管径小于2.7mm，长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，呈暗红，无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序，多为单支。正常舌下络脉舌下络脉望诊方法：让病人张口，舌体向上翘起，舌尖轻抵上腭，保持舌体松弛，舌下络脉充分显露。先察大络脉，后察小络脉。诊察内容：察络脉长度,形态,颜色,粗细以及小络脉的颜色,形态，有无紫暗的珠状结节和紫色血络。临床意义：主要观察全身气血的运行情况。若舌下络脉细而短，色淡红，周围小络脉不明显，舌色偏淡者，多属气血不足，脉络不充；若络脉粗胀，或色青紫、紫红、紫绛、紫黑，或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状，或曲张如紫色珠状大小不等的结节等改变，都是血瘀的征象。气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚阳虚等皆可引起。舌下络脉舌象：舌下络脉青紫怒张，延长，或屈曲成团，形成球状瘀点。辨证：均为瘀血阻滞，络脉不畅。第三节舌苔舌苔，指覆于舌面上的一层苔状物，由脾胃之气蒸化胃中食浊津液上潮而产生。正常舌苔特点为：薄白均匀、干湿适中、中根部稍厚。望舌苔包括苔色和苔质两部分。一苔质主要内容：舌苔厚薄舌苔润燥舌苔腐腻舌苔剥落舌苔真假（一）、厚、薄苔特点：见底为薄，不见底为厚。厚苔薄苔意义：反映邪正的盛衰/深浅。薄苔：疾病初起，病情轻浅，胃气未伤，舌苔未发生变化，示胃有生发之气。厚苔：病位在里，病情较重，为邪盛入里，或内有痰湿食积。由胃气挟湿浊邪气薰蒸而成，主痰湿、食积或里热。变化：由薄变厚，为邪气渐盛，病进；由厚变薄，为正气胜邪，病退。厚薄苔（二）、润、燥苔特点：润苔：干湿适中，不滑不燥；滑苔：水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑；燥苔：干燥，扪之无津，甚则干裂；糙苔：粗糙如砂石。意义：反映津液的盈亏和输布。变化：由润变燥，为热重伤津或津失输布；由燥变润，为热退津复或饮邪始化。润苔与滑苔润苔：润苔为正常苔，示胃津、肾液上承，为病则