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儿科肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，临床以发热、咳嗽、痰壅、气急（喘）、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩、呼吸困难、面色苍白、口唇青紫等症。相当于西医学中的肺炎。本病一年四季都可发生，尤以冬春两季为多。好发于婴幼儿，年龄越小，发病率越高，病情越重。若治疗及时得当，一般预后良好。概述病因病机病因：感受风邪、肺脏娇嫩主要病机：肺气闭郁主要病位：肺—可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制：气滞血瘀、心阳不足病因病机入里化热感受风邪、他邪肺脏娇嫩肺肺气闭郁气虚聚津为痰痰热闭肺阴虚毒热闭肺心阳虚衰风寒闭肺风热闭肺耗气伤阴急性期恢复期内陷厥阴病因病机风邪犯肺痰热内雍毒热猖獗邪闭肺络肺失清肃肺炎喘嗽邪热久稽正虚邪恋痰热雍盛阴虚肺热肺脾气虚心血瘀滞，心阳虚衰邪热炽盛，内陷厥阴病原体支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄甚至闭塞肺气肿、肺不张换气功能障碍呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统、神经系统、消化系统、血液系统改变缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍毒血症毒素肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物炎症反应（Inflammation）炎症（infection）炎症因子SIRS临床诊断①发热—热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常、不升或低于正常。②咳嗽—较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。主要症状临床诊断⑤气促—多在发热、咳嗽后出现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。③痰壅---喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音---心衰、肺出血。④全身症状—精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。临床诊断①呼吸增快+呼吸困难—40-80次/分，并可见鼻翼煸动、点头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。②发绀—口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。体征临床诊断③肺部啰音—早期不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。临床诊断新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎的特征①体温--可正常、不升或低于正常。②咳嗽—可无。③气促—主要表现。④痰壅--可不明显，一旦听到湿罗音---心衰、肺出血。临床诊断⑤全身症状—突出。精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。⑥呼吸增快、三凹征突出。⑦发绀—有或无。⑧肺部啰音—可无啰音。临床诊断1.起病急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。2.病情严重时，常见喘粗不安、烦躁不宁、面色苍白、口唇青紫发绀、或高热不退。3.新生儿肺炎时，常以不乳、精神萎靡、口吐白沫等症为主，而无上述典型表现。4.肺部听诊：可闻及较固定的中细湿罗音（烧开水音），常伴干性啰音。诊断要点临床诊断5.血常规：细菌性肺炎，白细胞总数可升高，中性粒细胞增多。病毒性肺炎，白细胞总数正常或偏低。6.X线：肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影。临床诊断1．注意患儿年龄。2．注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征轻重程度的询问和观察。3．注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、心率、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对4小婴儿尤其要注意观察呼吸。4．收集血象、胸部X线检查的资料。诊法提示临床诊断临床表现气喘咳嗽咯痰痰鸣发热肺部可闻及中、细湿啰音鉴别诊断急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核病以咳嗽为主要症状，一般不发热或仅有低热。全身状况好。肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线肺纹理增多、紊乱。有异物吸入史；突然呛咳；可有肺不张或肺气肿；可继发感染则类似肺炎或合并肺炎。主要表现为持续性咳嗽、或喘、无发热；X线肺纹理增多、排列紊和肺气肿；患儿具有过敏体质；肺功能检查、激发和舒张试验。咳嗽伴有低热；一般有结核接触史，结核菌素试验阳性；X线示肺部有结核病灶；结核病肺部啰音常不明显。辨证论治辨证要点2.审痰重、热重。喉间痰鸣，呼吸喘急，甚则胸高闷满，呼吸困难，苔多厚腻，属痰重。高热稽留，呼吸气粗，烦躁口渴，舌红，苔黄而糙，或干糙无津，属热重。1.辨风寒、风热。初期为感受风邪，要分清风寒还是风热，寒重热轻还是热重寒轻，或是寒热兼挟以及寒包热郁。辨证论治3.区别常证、变证。常证指病位在肺，证候有轻重之别。轻证为风寒闭肺、风热闭肺。高热炽盛，喘憋严重，张口抬肩，为毒热闭肺，痰热闭肺的重证。若正虚邪盛，出现心阳虚衰，热陷厥阴，见肢厥脉微疾数或神识昏迷抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的重危变证。4.辨气虚、阴虚。后期热降咳减，分别表现为肺阴耗伤、余热未清，或肺虚不固、脾气虚弱证象。辨证论治发热恶寒、无汗呛咳痰白而稀气急无喘发热恶风、有汗、咳嗽、痰稠粘或黄、气急微喘高热咳嗽痰鸣气急鼻煽发热烦躁咳嗽痰鸣吐痰涎气急呼困难、面赤唇红痰热闭肺风寒闭肺风热闭肺辨证论治高热持续咳嗽剧烈痰少气急鼻煽喘憋+伤阴低热咳嗽无力痰+肺脾虚低热盗汗干咳无痰+阴虚肢厥脉微、神昏抽搐热咳痰喘煽毒热闭肺肺脾气虚阴虚肺热心阳虚衰邪陷厥阴辨证论治①风寒闭肺恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣。咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。辨证论治辨证分析本证多见于发病初期，常在寒冷季节发生，有风寒之邪外袭与肺而致。多有恶寒发热，无汗之表寒证。年幼儿蜷缩母怀，年长儿可自述恶寒身痛，也常有痰涎色白清晰。口和不渴，咽红不著，舌不红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红，是本证特征。辨证论治治法：辛温宣肺，止咳平喘方药：华盖散加减（《太平惠民和剂局方》）常用药：麻黄、苦杏仁、防风、桔梗、紫苏子、桑白皮、陈皮、法半夏、甘草组方原则常用麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化痰平喘、寒散则表解，肺开则喘平。药物加减：恶寒身痛者，加桂枝、白芷；咳嗽痰多者，加白前、远志；高热加石膏、黄芩。辨证论治通宣理肺口服液中成药辨证论治②风热闭肺发热恶风，头痛有汗，鼻塞流清涕或黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动。声高息涌，胸膈满闷，咽红肿，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安。舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。辨证论治辨证分析本证可因风热犯肺而发病，也可由外感风寒转化。多见发热较重，或有其他明显的热证表现，如发热恶风、咽红口渴、舌红苔黄等。轻者发热咳嗽，气急痰多；重者高热烦躁、咳嗽剧烈、气急鼻煽等。辨证论治治法：辛凉宣肺，清热化痰方药：偏表证，身热较甚而咳喘不剧，银翘散（《温病条辨》）主之；偏里证，热邪偏重，频咳，气促，痰多，麻杏石甘汤（《温病条辨》）主之。常用药：偏表证用金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、淡豆豉、薄荷、桔梗、桑叶、牛蒡子、大青叶、甘草；偏里证用麻黄（炙）、苦杏仁、前胡、款冬花、浙贝母、石膏、薄荷、黄芩、甘草。辨证论治组方原则常用麻黄、杏仁、生石膏、甘草宣肺清热；金银花、连翘、薄荷解表清热；桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。药物加减：若壮热烦渴者，重用石膏，加知母；喘息痰鸣者，加葶苈子、瓜蒌皮、枳壳；咽喉红肿疼痛者，加射干、蝉蜕、板蓝根、芦根。辨证论治双黄连口服液双黄连注射液中成药辨证论治③痰热闭肺发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，呼吸困难，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀咽红肿，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，烦躁不安舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。辨证论治辨证分析本证多见于肺炎喘嗽中期，痰热俱甚。郁闭于肺，而见上述诸症。临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为本证特征。严重者肺气闭塞，可致气滞血瘀，见口唇紫绀、胸高气急、痰壅如潮、闷乱烦躁，证属危急。辨证论治治法；清热涤痰，开肺定喘方药；五虎汤（《证治汇补》）合葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）常用药：麻黄（炙）、石膏、苦杏仁、葶苈子、紫苏子、桑白皮、黄芩、金荞麦、天竺黄、甘草。组方原则常用麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳；生石膏、黄芩、鱼腥草、甘草清肺泄热；桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰；细茶肃肺化痰；药物加减：热重者，加栀子、虎杖，伴大便干加用大黄；伴痰壅喘急者，加用礞石滚痰丸；咳嗽者，重加前胡、款冬花；痰多者，加竹沥、浙贝母、胆南星、猴枣散；紫绀者，加丹参、赤芍；高热惊惕者，加服紫雪；喘甚便秘痰涌而病情较急者，加服牛黄夺命散。辨证论治穿琥宁注射液儿童清肺口服液中成药辨证论治④毒热闭肺壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘促，喘憋，呼吸困难，鼻翼煽动胸高胁满，胸膈满闷，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁或嗜睡，甚至神昏谵语，呛奶，恶心呕吐，口渴引饮，便秘，小便黄少舌红少津，苔黄腻或黄燥，脉洪数，指纹紫滞。辨证论治辨证分析本证邪势炽盛，毒热内闭肺气。热炽肺气郁闭而见高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋；毒热耗灼阴津故见涕泪俱无，鼻孔干燥如烟煤。毒热闭肺证病情重笃，容易发生变证。肺毒热作为毒热的一种外延其产生和发展是由小儿生理特点决定的。明代儿科世医万全指出小儿为“肺常不足”“阳常有余”之体。小儿肺常不足，脏腑娇嫩，形气未充，卫外功能较弱，机体易被六淫邪气所伤，产生各种肺系疾病。又因其为阳余之体，不论外感、内伤之邪，皆易从热化、从火化，而至邪闭于肺蕴久生毒，毒与热依附，而为肺毒热。肺毒热的产生机理本脏重证从毒热论治辨证论治治法：清热解毒、泻肺开闭方药：黄连解毒汤（《外台秘要》）合麻杏石甘汤（《伤寒论》）加减常用药：麻黄（炙）、苦杏仁、前胡、黄芩、黄连、栀子、石膏、地黄、玄参、连翘、甘草。组方原则常用炙麻黄、杏仁、枳壳宣肺开闭；黄连、黄芩、栀子清热解毒；生石膏、知母、生甘草清解肺热；药物加减：热毒重者，加虎杖、蒲公英、败酱草；伴便秘腹胀者，加大黄、玄明粉；烦躁不宁者，加白芍、钩藤；口干鼻燥，涕泪全无者，加北沙参、麦冬、玉竹。辨证论治天黄猴枣散清开灵注射液中成药辨证论治⑤阴虚肺热咳喘持久，时有低热，手足心热，干咳，痰量少或无痰，咯痰带血面色潮红，口干、口渴欲饮，神疲倦怠，夜卧不安，形体消瘦，盗汗，便秘，小便黄少，病程迁延舌红少津，苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。辨证论治辨证分析本证多见于病程迁延，阴津耗伤，肺热减而未清者。常由痰热闭肺证未经有效治疗转化。以病程较长、干咳无痰、舌红少津为主要表现。临证轻者咳嗽声低、干咳无痰；重者口干舌燥、干咳咯血，伴全身症状。还要辨明有无余热、余邪，有者多现低热潮热、苔黄等。辨证论治治法；养阴清肺，润肺止咳方药；沙参麦冬汤加减（《温病条辨》）常用药：北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、百合、地骨皮、天花粉、地黄、玄参、川贝母、甘草。组方原则常用沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴清肺；桑白皮、炙冬花肃肺润燥止咳；扁豆、甘草益气和胃。药物加减：低热者，加青蒿、知母、黄芩；咳甚者，紫苑、百部、枇杷叶；干咳不止者，加五味子、乌梅；盗汗者，加龙骨（煅）、牡蛎（煅）、酸枣仁、五味子。辨证论治养阴清肺口服液中成药辨证论治⑥肺脾气虚久咳，咳痰无力，痰稀白易咯，气短，喘促乏力、动则喘甚，低热起伏面白少华，神疲乏力，形体消瘦，自汗，纳差，口不渴，便溏，病程迁延，反复感冒舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉无力或细弱，指纹淡。辨证论治辨证分析本证多见于肺炎恢复期，或体质素弱病儿，病程迁延。临证以咳嗽无力，动则汗出为主要证候。偏肺气虚者面白少华，反复感冒；偏脾气虚者纳差便溏，神疲乏力。辨证论治治法：补肺益气，健脾化痰方药：人参五味子汤加减（《幼幼集成》）常用药:党参（或人参）、白术、茯苓、炙黄芪、防风、半夏、陈皮、五味子、焦六神曲、甘草。组方原则方用人参、茯苓、炒白术、炙甘草益气健脾，培土生金。五味子收敛肺气，常加陈皮、杏仁、炙百部化痰止咳。药物加减：多汗或动则汗出者，加