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心脏的解剖基础心外科王学宁山西省心血管病医院内容提要：第一节心血管系统的组成第二节心脏的解剖第三节心脏疾病一、心脏的位置和外形二、心腔三、心的构造四、心传导系五、心的血管六、心包一、心血管系统的组成二、血液循环一、先天性心脏病二、后天获得性心脏病第一节心血管系统的组成一、心血管系统的组成心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，血液在其中循环流动。动脉血：携氧量多,含大量营养物质,呈鲜红色；静脉血：携二氧化碳量多,含代谢物质(废物),呈暗红色。（一）心心(heart)：是连接动、静脉的枢纽和心血管系统的“动力泵”。心内部被心间隔分为四个腔：左心房、左心室，右心房、右心室。心房接受静脉，心室发出动脉。在房室口与动脉口处均有瓣膜，可顺流而开启，逆流而关闭，保证血液定向流动。（二）动脉动脉(artery)：是运送血液离心的管道。体循环的动脉：主动脉及其分支肺循环的动脉：肺动脉及其分支（动脉特点：管壁较厚，弹性大，在行程中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。）（三）毛细血管毛细血管(capillary)：是连接动、静脉末梢间的管道。毛细血管彼此吻合成网。（毛细血管特点：数量多，管壁薄，通透性大，管内血流缓慢，是血液与组织液进行物质交换的场所。）（四）静脉4、静脉（vein）：是运送血液回心的血管。体循环的静脉：上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。肺循环的静脉：左上、下肺静脉，右上、下肺静脉。（静脉特点：静脉管壁薄，管腔大，弹性小，容血量较大。）二、血液循环1、血液循环：血液由心室射出，经动脉、毛细血管、静脉返回心房，这种周而复始的循环流动称血液循环。2、血液循环途径：一是心脏和肺部之间的循环，即肺循环，它使血液获得氧气；一是心脏和全身组织之间的循环，即体循环，它将氧气和养料运输到全身组织。体循环：血液由左心室搏出，经主动脉及其分支到达全身毛细血管，血液在此与周围的组织、细胞进行物质交换和气体交换，再通过各级静脉，最后经上、下腔静脉及心冠状窦返回右心房，这一循环途径称体循环（大循环）。肺循环：血液由右心室搏出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉进入左心房，这一循环途径称肺循环（小循环）。心脏自身的血液循环包括冠状动脉，心肌内微血管和冠状静脉系统心肌内的血循环通道包括小动脉、小静脉、毛细血管和肌窦，它们可以互相交通也可直接进入心腔。心肌窦状隙为深部心肌纤维间许多薄壁而不规则的管腔。小动脉与心腔之交通称“动脉腔管”，小静脉与心腔之通道称为ThebeGian氏静脉。归纳起来，冠状动脉的血流可能有四个出路：(1)冠状静脉窦并注入右房。(2)经过毛细血管流入Thebcsjan氏静脉。(3)经过动脉腔管入心腔。(4)经过心肌窦状隙流入心腔。临床意义：1.心脏手术中的心肌保护2.心肌打孔技术血运重建3.冠脉造影，造影剂心脏神经支配心脏的跳动主要依靠自身的传导系统，可以自主地规律地搏动。同时也有交感和副交感神经纤维分布于心脏各部，它们只能影响心率的快慢，不能代替传导系统。交感神经由颈胸交感神经节发出心上、心中、心下神经，副交感神经为迷走神经临床意义：1.迷走神经的另一分支为喉返神经，左喉返神经正处于动脉导管韧带下缘，在施行动脉导管未闭之手术时最易伤此神经，并引起声带麻痹。2.心脏移植后，神经切断，心脏无神经支配。第二节心脏解剖一、心脏的位置和外形（一）心脏的位置心约2/3位于正中线的左侧，1/3位于正中线的右侧，前方对向胸骨体和第2-6肋软骨；后方平对第5-8胸椎；两侧与胸膜腔和肺相邻；上方连出入心的大血管；下方邻膈。（二）心脏的外形心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，可分为一尖、一底、两面、三缘，表面尚有4条沟：即心尖，圆钝、游离，由左心室构成，朝向左前下方，在左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1-2cm处可扪及心尖搏动。1、一尖即心底，朝向右后上方，主要由左心房和小部分右心房构成，是大血管出入的部位，有上腔静脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。2、一底①胸肋面（前面）：心脏的前面与胸骨体和肋软骨相邻，故称胸肋面。胸肋面朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成。②膈面（下面）：心脏的下面位于膈上，故称膈面。膈面几呈水平位，朝向下方并略朝后。大部分由左心室构成。3、两面①下缘：介于膈面与胸肋面之间，接近于水平位，由右心室和心尖构成。②左缘：居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上方一小部分由左心耳参与。③右缘：垂直向下，由右心房构成。4、三缘５、四条沟：①冠状沟：是近心底处的一条环状沟，是心房和心室的表面分界。②前室间沟和后室间沟：分别在心室的胸肋面和膈面，是左、右心室在心表面的分界。③房间沟：在心底，是上、下腔静脉与右肺静脉交界处的浅沟，为左、右心房在心表面的分界。二、心腔课堂目标：1、了解心脏的骨架结构2、了解心房与心室的结构特点。3、掌握主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的结构、位置和功能。心脏支架结构心脏是一个近似圆锥形的空心球体，主动脉瓣环在中心将另外三个瓣环连接起来，这四个辨环以及连结瓣环的纤维组织统称为心脏支架结构（心脏纤维性支架）连接瓣环的纤维结构：主动脉辩环右后方和左右房室环相连接的纤维三角称为右纤维三角或称为中心纤维体；主动脉辨环左侧与二尖辩环连接处之纤维三角称为左纤维三角：连接主动脉瓣环和肺动脉瓣环之间圆锥韧带交界的部位往往有很重要的结构！！(1)中心纤维体(右纤维三角)：周围有房室结区的许多传导系纤维穿过。注意误伤相关组织（传导束、瓣膜、冠脉）(2)左纤维三角；与左冠状动脉靠近，当二尖辨手术时此处是重要的外科标志，也是易损伤冠状动脉的部位。(3)肺动脉瓣环：三个半月瓣的基底缘构成，因此它是由三段弧形曲线构成而不在一个平面上，肺动脉瓣环与右室流出道相延续，位于主动脉辨环的左前方。(4)主动脉瓣环，也是由三段弧形曲线构成，右辨环坐于室间隔上，左瓣环和后瓣环则与二尖瓣前瓣相延续，主动脉瓣环是心脏支架的中心结构。(5)二尖瓣环：为一水平的圆环，二尖辨环的前方以左、右纤维三角和主动脉瓣环相连，二尖期环前方约1/3周长为二尖筋前瓣（大瓣）附着部，二尖辩环后方约2/3周长则为二尖辩后瓣的附着缘。（一）右心房右心房：分固有心房、腔静脉窦，二者以界嵴为界。①固有心房：有梳状肌、右心耳。②腔静脉窦内3个开口：上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。（卵圆窝--是胚胎时期左、右心房的交通孔，即卵圆孔。出生后逐渐闭合，若出生半年以上卵圆孔不闭合，就形成一种叫卵圆孔未闭的先天性心脏病。）重要结构与临床意义右心房五个壁：外侧壁：自界嵴向前整个右心房侧壁，实为右心房壁的游离部分。与上腔静脉连接处的心外膜下有窦房结，此结向房室结发出三支结间传导束；临床意义：游离上腔静脉时注意勿过低而伤及窦房结，在显露上腔静脉内侧壁时应将右心耳拉开。下腔静脉瓣位于下腔静脉入口的前方，其形状和大小都有变异，如有房间隔缺损(下腔型)可能将此瓣误为房间隔缺损的一个边缘而导致手术错误。将右房外侧壁推向中线就可以看到房间沟，经房间沟切口可达左心房。（二尖瓣手术的两种切口：1。经右房—房间隔切口；2。经房间沟切口）1．解剖要点：(1)房间隔的前缘与主动脉后窦的中点相邻，因而，主动脉后窦与右房、左房均为一壁之隔。(2)房间隔中部较薄的陷窝，称为卵圆窝。2．临床意义：(1)主动脉窦瘤破裂既可破入右心房也可破入左心房。(2)卵圆窝是进行左房穿刺检查的理想部位；婴儿可以用球囊导管通过卵圆窝行房间隔造口术；放置左心引流的位置；也是手术进入左心房进行左心操作的途径。右心房内侧壁：即房间隔部分冠状静脉窦口，位于卵圆窝之前下方，开口直径在成人约1.0厘米，如此开口过大则应考虑有畸形如左上腔静脉等，冠状静脉窦口是右房内非常重要的外科标志，继发孔房间隔缺损位于冠状窦口的后上方，原发孔房间隔缺损则位于冠状窦的前下方。也是心内吸引的重要位置。（二）右心室右心室：以室上嵴为界分流入道和流出道。①流入道：有右房室口、三尖瓣、乳头肌、腱索、隔缘肉柱。②流出道：有肺动脉口、肺动脉瓣。（动脉圆锥：右室流出道又称动脉圆锥，位于右心室前上方，因内壁光滑无肉柱，呈锥体状，故称动脉圆锥。）右心室腔可以分为三个部分：1．漏斗部：位于肺动脉瓣与三尖瓣之间，为漏斗样肌肉结构，为流出道。2．窦部：为右心室流入道。3．小梁化部：相当于右室腔下部，此部心腔的内壁都布满肌小梁包括相应的乳头肌。三尖瓣：起自三尖瓣环，三尖瓣在心室舒张时开放，心室收缩时关闭，防止血液倒流入右心房。三尖瓣环和二尖瓣环不在一个水平面上，三尖碍隔瓣环向前横跨膜样间隔中部将膜样间隔分为两半即膜样间隔心房部和心室部。2．瓣叶和交界：分为隔瓣、前瓣和后瓣。前瓣最大，是维持三尖瓣功能的主要部份，后瓣最小。前—隔辨交界与膜部室间隔相邻，是先天性心脏畸形（室缺）的好发部位之一，该处手术经常会涉及三尖瓣。（室缺部分需三尖瓣切开；室缺常常被腱索覆盖，可能引起修补不全，残余漏）腱索和乳头肌装置：包括三组腱索和乳头肌。前乳头肌是三尖辨最大的乳头肌，和室间隔有许多大肌束相连，其中有一条较粗的肌束称为调节束，通过游离心室腔连于前乳头肌和室上嵴之间，内有传导系的右束支走行。在疏通右室流出道肌性狭窄时易误伤调节束和前乳头肌。（疏通右室流出道，大部分观点认为够用，影响右心功能或损伤传导束）肺动脉瓣：为三个半月形袋状瓣膜，即前、左、右瓣，肺动脉瓣在心室收缩时开启，心室舒张时关闭，阻止血液返流入心室。临床应用；(1)为肺动脉瓣狭窄行直视交界切开时，应加小心勿切透肺动脉壁伤及主动脉，而且该处位置很深难以止血。(2)肺动脉瓣环及右室流出道狭窄时,可以跨环补片加宽，如果能沿肺动脉右瓣—前瓣交界切开可能会减轻术后肺动脉瓣关闭不全的程度。(3)肺动脉瓣下型室间隔缺损的上缘和四个半月瓣(主动脉左右瓣和肺动脉左、右瓣)有密切关系，术中应防止勿伤。(4)主肺动脉和升主动脉的后方是心包横窦，手术阻断循环时可于此处夹横窦钳。(5)分叉部偏左与主动脉弓之间动脉韧带，动脉导管末闭即在此韧带处，且注意误伤左侧喉返神经。其它重要结构与意义：1．显露右室腔的途径：根据重点显露的部位，冠状动脉的走行以及心肌保护的要求可采用右心房切口和右心室切口。右心房切口（最常用）可以很好地显露三尖瓣隔瓣和室上嵴，膜部室间隔缺损往往可经右房切口进行修补，对于巨大右室腔之病例甚至可经此切口看到漏斗部结构，但显露较差。右心室切口：往往受右室前壁冠状动脉分支的走行方向的限制，作切口时应尽量防止冠状动脉的损伤。在漏斗部所做的切口便于显示肺动脉瓣及瓣下结构，如在右室窦部作切口显露室上峭及膜部室间隔缺损最理想。2．传导系的损伤：房室束穿过中心纤维体后沿膜样间隔的后下缘走行，故膜部室间隔缺损手术时容易在缺损的后下缘损伤房室束，右束支沿室上嵴通过调节束到达右室前壁，右室手术时由于过度牵拉、心肌水肿、或手术缝合以及误将调节束切断，则会发生右束传导阻滞。（三）左心房左心房：左房的右侧与右心房相邻，前方为升主动脉，后方为食管，上方有右肺动脉和支气管分叉，仅左侧为游离壁。（四）左心室左心室：分流入道和流出道。①流入道：有左房室口、二尖瓣、乳头肌、腱索。②流出道：有主动脉口、主动脉瓣。二尖辨装置1．二尖瓣环：前1/3为前瓣附着缘，坚韧牢固，后2/3为后瓣附着缘，比较薄弱。2.二尖瓣环和三尖瓣环并不完全在一个平面上，只是在中心纤维体处两个房室瓣环相连接。3.瓣叶分为前瓣和后瓣。瓣膜的边缘通过腱索连于乳头肌。心室收缩时，乳头肌对腱索产生一垂直的牵拉力，使二尖瓣有效的靠拢、闭合，心射血时又限制瓣尖翻向心房。4.乳头肌分前后两组，前乳头肌血供主要来源于回旋支；后乳头肌血供主要来源于回旋支或右冠状动脉后降支（心梗后二尖瓣关闭不全）主动脉瓣：(一)主动脉窦主动脉窦分为右窦、左窦和后窦(即无冠窦)。左、右窦的上方有冠状动脉开口，窦壁为主动脉壁向瓣环的延伸部分。2．临床意义：主动脉窦瘤破裂：可发生于任何窦内，以右窦居多，由于主动脉窦深埋于周围组织之中，故很少直接