PID诊治指南解读

1中国PID诊治指南解读江苏省人民医院尤志学教授2中华医学会妇产科感染学组：中国盆腔炎症性疾病诊治规范(中华妇产科杂志2008-07)3为什么要制定PID的诊治规范•对致病原的认识不统一•缺乏明确诊断的手段，诊断不统一•治疗不规范，体现在疗程不够，抗菌谱不广，抗生素使用混乱，缺乏性伴诊治意识•缺乏中国的循证医学资料4对于PID我们应该怎么办？•重视和加深对PID的认识•规范PID的诊治•增强对各种微生物的了解•熟悉微生物菌群的变化•掌握众多抗菌药物的知识5中国PID多中心研究2008最新结果•支原体阳性占32.4%•厌氧菌阳性25.0%•衣原体检查阳性占19.9%•需氧菌阳性占18.8%（其中以大肠埃希菌最多，其次为金色葡萄球菌、链球菌和表皮葡萄球菌）•淋菌阳性占10.1%一项全国多中心、前瞻性研究对477例PID患者微生物测定的结果6Newguidelines:混合性感染---重视非典型病原体71.内源性病原体:•来自原寄居于阴道内的菌群–包括需氧菌及厌氧菌–可以仅为需氧菌感染–也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见82.外源性病原体：•沙眼衣原体•支原体•人型支原体•生殖支原体•解脲支原体•淋病奈瑟菌953%31%16%淋病奈瑟菌沙眼衣原体其他淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。LandersDV,etal.AmJObstetGynecol,1991,I64(3);849~59美国PID病原体分布10中国PID病原体分布（天津）•淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%、26%、47.5%和3%26%10%3%47.50%人型支原体沙眼衣原体淋病奈瑟菌厌氧菌郑钟洁天津医药2003年5月第3卷第5期11中国PID病原体分布（青岛）15.60%11.10%31.10%41.20%解脲脲原体沙眼衣原体淋病奈瑟菌混合感染孙道媛1672-4488(2003)04-0471-012特征不典型性Newguidelines:13一直以来:PID症状和体征三联征•盆腔痛•宫颈举痛•发热14新特征:•症状轻微或没有任何症状!•有泌尿生殖道的症状仅可提示PID!包括:下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战和泌尿道症状!因炎症轻重＼范围大小＼感染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大!!15Newguidelines:诊断标准最低支持特异16•宫颈举痛或•子宫压痛或•附件压痛最低诊断标准(minimumcriteria)若三者均必须具备，那么，就会导致诊断敏感性下降17PID的诊断:•若符合三项最低诊断标准中的一项，•如果同时有泌尿生殖道症状的患者，•应考虑PID的诊断(诊断的特异性明显增加)•根据患者的STD危险因素决定治疗方案18•如患者出现腹痛•而没有其他引起腹痛的疾病存在•同时患者为年轻女性或STD的高危人群可以根据最低诊断标准开始抗生素治疗19支持PID诊断的附加标准(Additionalcriteria)•体温超过38.3℃（口表）•宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物•阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞•红细胞沉降率升高•C—反应蛋白升高•实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性20•大多数PID患者都有宫颈粘液脓性分泌物或阴道分泌物镜检有白细胞增多.•如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞，则PID诊断成立的可能性不大，需要考虑其他可能引起下腹痛的病因.有研究指出：阴道分泌物中白细胞大于10个/HP，而没有滴虫病，则提示CT或GN所致宫颈(内膜)炎。21特异标准（specificcriteria）•子宫内膜活检证实子宫内膜炎•阴道超声或核磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块•腹腔镜检查发现PID征象22治疗新指南Newguidelines:23PID治疗原则•绝大多数盆腔炎经恰当的抗菌治疗能彻底治愈•如不能彻底清除致病菌或治疗不能足量足疗程,容易引起后遗病变!!以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗5R:RightpatientRighttimeRightantibioticsRightdoseRightduration24广谱抗生素•由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分AlltreatmentregimensshouldbeeffectiveagainstCT.立即治疗•及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（24-48小时）一经诊断，立即治疗!!个体化选择•选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素•给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定在获得实验室结果前即给予抗生素治疗25PID抗生素具体选择•针对需氧菌（淋）、厌氧菌：1.广谱青霉素类:氧哌嗪青霉素，阿莫西林或替卡西林；2.头孢菌素类:头孢曲松(菌必治)，大观霉素(淋必治)；3.氨基糖苷类：庆大霉素4.喹诺酮类：环丙、氧氟、左氧氟、等；对厌氧菌效果差莫西沙星同时对需氧菌和厌氧菌有效26•针对厌氧菌:–硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑•针对沙眼衣原体、支原体：–四环素类：强力霉素–大环内酯类：红霉素、阿奇霉素；–喹诺酮类：莫西沙星27具体方案静脉给药28静脉给药方案1•第二代头孢菌素或第三代头孢菌素:如：头孢替坦2g，静滴，1次/12h;头孢西丁2g，静滴，1次/6h•加用多西环素100mg，口服，1次/12h×14或米诺环素100mg，口服,1次/12h×14；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d29静脉给药方案2克林霉素900mg，静滴，1次/8h庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)，静滴，维持剂量(1.5mg/kg)，1次/8h加用30静脉给药方案3•喹诺酮类药物与甲硝唑–氧氟沙星400mg，静滴，１次／12小时,或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日加用甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次–莫西沙星（拜复乐）400mg,静滴,1次/d不用加用甲硝唑31静脉给药方案4•青霉素类药物–氨苄西林/舒巴坦3g，静滴，1次/6h,加用多西环素100mg，口服，1次/12h或米诺环素100mg，口服,1次/12h；或阿奇霉素0.5，静滴或口服，1次/d。32非静脉给药症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。33非静脉药物治疗方案1•氧氟沙星400mg，口服，2次/d，或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d，加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d；•莫西沙星400mg，口服，1次/d，共14d不用加用甲硝唑34非静脉药物治疗方案2•头孢曲松250mg肌注，单次给药；或头孢西丁2g，肌注，加丙磺舒1g，口服，均单次；或其他三代头孢类药物•均需加用多西环素100mg，口服，1次/12h；或米诺环素100mg，口服，1次/12h；共14d可加用甲硝唑500mg，口服，2次/d，共14d35重视性伴侣的治疗•对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗•无论PID患者分离的病原体如何，均应建议患者的性伴进行STI的检测和治疗•在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体，且男性性伴常无症状36重视PID治疗的随访•药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻•在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗•建议对于沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染的PID患者，还应在治疗结束后4-6周时重新筛查上述病原体37掌握手术指征：•药物治疗无效•输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿经药物治疗48-72小时•脓肿持续存在•经药物治疗病情有好转但持续存在•脓肿破裂•一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查38小结•PID病原主要为非典型病原体、需氧菌、厌氧菌和淋球菌等的混合感染•PID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗•莫西沙星是目前唯一能够单药覆盖PID病原菌的药物•PID患者性伴侣也应给予相应治疗39Thanks!