CTA在脑血管疾病中的运用

CTA在脑血管疾病中的运用ＣＴＡ在脑血管疾病中的运用脑血管解剖颈内动脉系椎－基底动脉系静脉系颈内动脉系分段颈段(C6)岩骨段(C5)岩骨上段(C4)海绵窦段(C3)床突上段(C2)终末段(C1)分支眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内动脉系统影象表现颈内动脉系统颈内、大脑中、大脑前动脉颈内动脉系统眼动脉椎－基底动脉系椎动脉脊髓后动脉小脑下后动脉脊髓前动脉基底动脉小脑前下动脉脑桥动脉小脑上动脉迷路动脉大脑后动脉椎-基底动脉系影象表现椎-基底动脉系统前后位象椎-基底动脉系统侧位象静脉系幕上静脉系统硬膜静脉窦大脑静脉浅静脉深静脉后颅凹静脉系统上组前组后组长期以来DSA一直被认为是诊断颅内血管疾病的金标准，但DSA血管造影检查是一种有创性检查，存在相对禁忌症较多、耗时长、费用高、可能加重病情等缺点。随着CT学技术的快速发展，特别是多层螺旋CT的出现，从4层、8层到16层，再到64层螺旋CT，无论是硬件设备还是图形后期制作的软件性能都得到了较大提升，从而大大的提高了CT的分辨率，CT血管造影（ＣＴＡ）诊断颅内血管疾病的运用也越来越广泛。64层螺旋CT扫描速度快：194层/秒图像分辨率高：旋转一次可采集64层图象；达到亚毫米层厚扫描；各向分辨率0.35毫米。图像后处理系统效率高：原始数据基础上直接三维重建，缩短人工重建时间。辐射剂量少：根据检查部位不同，自动调节辐射剂量。真正意义上的血管成像ＣＴＡ在脑血管疾病中的运用范围出血性疾病蛛网膜下腔出血自发性脑出血缺血性疾病动脉栓塞静脉栓塞蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血的患病率为31／10万，年发病率为5-20／10万，其发生率占急性脑血管病的10％左右，仅次于脑梗死和脑出血，占第三位，而总病死率高达25％，病残率33％，严重地影响和威胁着人类的生命和生活质量颅内动脉瘤破裂是导致自发性蛛网膜下腔出血的最常见病因。.颅内动静脉畸形(AVM)破裂是蛛网膜下腔出血的第二大病因。绝大多数的动脉瘤发生在Willis环及其分支和中动脉侧裂分支处，CTA利用三维血管重建图像，在轴位、冠状位及矢状位图像观察的基础上，对重点区域利用三维血管容积分析软件反复旋转，变换角度观察，配合适当的切割技巧去除颅骨干扰，可清楚的显示动脉瘤，特别是颅底的动脉瘤。国内外有大量的文献报道CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏性、特异性、准确度达到甚至超过了DSA。CTA在诊断微小动脉瘤方面具有优势，特别是对瘤颈的显示比DSA更清楚，对于微小动脉瘤瘤体的指向诊断上，其上下定向的准确度高于水平方向。目前我院CTA报道的最小动脉瘤为1.2mm×1.4mm，最小瘤颈为0.6mm。DSA漏诊一例患者为前交通的微小动脉瘤。对于多发性动脉瘤的诊断，CTA也优于DSA。CTA不但可以分别显示每个动脉瘤的位置和大小，还可以显示多个动脉瘤之间的相对位置和关系，对于制定治疗方案和估计手术难度有很大的帮助。文献报道认为CTA对于后循环的血管病变的诊断仍存在很大的不足，与前循环的病变相比，其准确性和敏感性都较低。我们的研究中出现了漏诊后循环动脉瘤2例，因为缺乏对后循环检查和诊断的相关经验，在第一次扫描过程中扫描不到位，或者对小动脉瘤视而不见均是造成漏诊的原因。CTA不但能使临床对颅内血管病变的诊断及鉴别诊断更趋简明和准确，而且还可用于开颅手术前对手术难度的评估以及手术方式的制定。根据手术需要在CT图像合成平台上反复任意的旋转三维图象模拟术中视野所见，更好的评估了手术难度和制定手术方式。对于血管内介入治疗同样能够提供非常有用的信息，不但能为介入治疗难易程度的估计、封堵方式和材料的选择提供有益的帮助，而且由于不必为明确诊断而反复造影，能减少造影剂和抗凝剂的用量，缩短手术时间，对减少术后并发症有重要价值。AVM血管改变明显，一般不易漏诊。CTA显示病变的准确位置、畸形血管形态、流向、病变范围、与颅骨的关系及对颅骨的影响较DSA更详尽、直观。CTA可显示AVM出血血管与血肿的关系，对评价急性出血期的动静脉畸形有独特的价值，可为怀疑系动静脉畸形破裂而准备急诊手术的巨大颅内血肿患者提供快捷准确的诊断，以减少手术的盲目性。CTA还广泛的运用于颅内动脉瘤手术夹闭或血管内介入治疗后的复查。国外学者研究结果显示CTA对残留瘤颈显示的灵敏度和特异性均为100%，而CTA的平均耗时为13分钟，DSA的平均耗时为75分钟，二者之间存在明显的统计学差异。因而认为CTA可以作为动脉瘤术后复查的常规检查。颅内存在多把动脉瘤夹以及瘤夹为钴合金材料时，容易在CT上产生赝像而显示不清楚。因此这类患者建议仍然采用ＤＳＡ复查。CTA还可以评估脑血管痉挛的情况，CTA既可以象DSA一样显示血管的形态，又是非侵袭性检查。由于没有动脉插管，使用的造影剂少，因而不会加重脑血管的痉挛。缺血性疾病中的运用CTA的运用是已经逐渐从出血性疾病延伸到缺血性疾病的。很多缺血性疾病的临床表现复杂，有时呈出血性疾病的表现，仅从临床表现难一区分。CTA的动脉相和静脉相可以清楚的显示动脉和静脉的血管情况，由于CTA的这种对动静脉血管的非选择性，不但能够诊动脉和静脉的栓塞，还能排除其他颅内出血性疾病。这是包括单独的MRA或MRV在内的其他现有的检查手段都不具有的优势。ＣＴＡ特点无创安全：非侵袭性检查，禁忌症少。快速高效：扫描速度快、检查耗时短，高效图象后期合成处理技术。直观准确：直接显示血管形态，结合ＣＴ平扫和增强，更加准确。信息丰富：三维重建，360度旋转可以从满足不同角度观看的需要。辐射量小：最新的64层螺旋CT可以根据检查部位不同自动调节辐射剂量。ＣＴＡ的不足无法按时间顺序显示动脉、毛细血管和静脉，无法分清血流方向。无法区分造影剂和血管的钙化影，对血管狭窄程度的估计不够准确。扫描参数、ＣＴ舆值选择要求高，扫描后三维重建时间长。对操作着和读片者的技术和解剖知识要求高。ＣＴＡ的运用前景尽管很多学者和研究都认为ＣＴＡ在很多情况下可以替代ＤＳＡ，但仍然因为缺乏大量的研究而未得到公认。但从长远来看，必然在某些方面将逐步取代DSA。ＣＴＡ的动态成象成为一种新的研究热点，可以按时间顺序显示动脉、毛细血管和静脉，分清血流方向。前动脉系统动脉瘤前动脉系统动脉瘤是指发生在前交通动脉和大脑前动脉及所属的分支动脉上的动脉瘤。前动脉系统动脉瘤占颅内动脉瘤的30%~37.1%ＣＴＡ直接征象表现为前交通动脉一侧或中部局限膨突。ＣＴＡ间接征象为血管痉挛和大脑前动脉水平段优势血流。前交通动脉瘤ＣＴ三维带骨血管重组图象前交通动脉瘤,前后位象和侧位象比较前后位象：清楚显示动脉瘤大小，还可见双侧大脑前水平段粗细不均，提示血管痉挛。前交通动脉瘤，局部放大后交通动脉瘤后交通动脉瘤包括颈内动脉后交通动脉分叉处动脉瘤。后交通动脉瘤占颅内动脉瘤的36.3%~53.6%ＣＴＡ直接征象表现为颈内动脉后交通动脉段或局限囊状膨突。ＣＴＡ间接征象为血管痉挛和大脑后动脉单侧P1段异常以及大脑后动脉的非基底动脉供血。后交通动脉：ＣＴ三维重组带骨血管图象后交通动脉动脉瘤血管三维重建图象前后位象后交通动脉动脉瘤ＣＴ三维血管重组图象前后位象后交通动脉瘤ＣＴ三维血管重组图象侧位象大脑中动脉动脉瘤占颅内动脉瘤的16%~33%。81%位于分叉处。大脑中动脉缺乏侧支循环，预后较差。动脉瘤大小与预后成反比。左侧大脑中动脉动脉瘤，三维图象，动脉瘤位于中动脉分叉处左侧大脑中动脉动脉瘤，血管三维重组，动脉瘤位于中动脉分叉处。左侧大脑中动脉动脉瘤，血管三维重组图象，侧位象。左侧大脑中动脉动脉瘤，局部放大影象。椎基底动脉瘤椎基底动脉瘤包括椎动脉、基底动脉主干、分叉部、大脑后动脉、小脑后下动脉动脉瘤。椎基底动脉瘤占颅内动脉瘤的3.8%~15%。形态特点：动脉瘤体积巨大；形态多呈球形。巨大基底动脉瘤，ＣＴ平扫可见占为病变巨大基底动脉瘤：ＣＴ增强影象巨大基底动脉瘤三维重建带骨血管图象基底动脉瘤三维重建局部放大影象巨大基底动脉瘤：三维重建去骨血管图象基底动脉瘤，局部放大后可见双侧大脑后动脉都从动脉瘤上发出小脑下后动脉动脉瘤右侧小脑下后动脉动脉瘤，右侧椎动脉明显细于对侧椎动脉。右侧小脑下后动脉动脉瘤血管三维重建图象，前后位象。右侧小脑下后动脉动脉瘤血管三维重建图象，侧位象。右侧小脑下后动脉动脉瘤，血管三维重建图象，前后位象。椎动脉动脉瘤动静脉畸形（AVM）AVM可见于中枢神经系统的任何部位，但最常见与大脑半球。70%~90%位于幕上，大脑中动脉供血区发生率最高。AVM供血动脉的数目、位置、形式。AVM引流静脉的数目、方向、范围。动静脉循环时间和盗血现象。AVM左颞叶AVM，左侧大脑中动脉供血。AVM大脑前动脉和大脑中动脉双支供血AVM大脑浅静脉引流。引流静脉粗大，引入上矢状窦。巨大复杂血管畸形多支供血动脉，多支引流静脉，伴有静脉瘤。巨大复杂血管畸形畸形血管团有多支供血动脉，多支引流静脉，伴有异常扩大的静脉瘤，最后经大脑大静脉汇入直窦。巨大复杂血管畸形（侧位和前后位象）畸形血管团有多支供血动脉，多支引流静脉，伴有异常扩大的静脉瘤。动脉梗塞动脉血栓形成在管腔狭窄的基础上。栓子的脱落是另一主要原因。栓子主要为颈内动脉斑块脱落和心源性栓子。CTA只能显示大动脉主干和主要分支的栓塞。左侧大脑中动脉主干栓塞大脑中动脉栓塞ＣＴ增强左侧大脑中动脉不显影，大面积低密度梗死灶。三维重建带骨血管图象静脉系统栓塞颅内静脉或静脉窦血栓形成是脑血管疾病中的一种特殊类型，在青壮年脑卒中患者中占1%~2%。颅内静脉血栓多见于女性，文献报道男女比例为1：3。该病的病因大致分为感染性和非感染性两类，还有近20%~30%的病人病因不明。CTA直接征象表现为脑静脉或静脉窦部分充盈或完全不充盈。CTA间接征象表现为侧支静脉循环扩张、迂曲。静脉窦血栓形成CT表现为出血性梗死静脉窦血栓形成CTA示头颈部血管成三维成象，左侧乙状窦充盈缺损。静脉窦血栓形成发病后1周，CTA示头颈部血管成三维成象，左侧乙状窦到颈内静脉充盈缺损，对侧静脉增粗。发病后2周CTA复查：血管部分再通。发病后6周CTA复查：血管部分再通发病后6周，CTA头颈部血管成三维成象，静脉部分再通，对侧静脉更加粗大。静脉窦血栓形成脑血管痉挛无痉挛：测量大脑前A1，A2段，大脑中动脉M1，M2段管腔均无狭窄轻度痉挛：大脑前A1，A2段，大脑中动脉M1，M2段中至少有一段管腔直径减少30%以下中度痉挛：大脑前A1，A2段，大脑中动脉M1，M2段中至少有一段管腔直径减少30%-60%重度痉挛：大脑前A1，A2段，大脑中动脉M1，M2段中至少有一段管腔直径减少60%以上管径狭窄程度达到50%，管腔横断面积减少75%。管径狭窄程度达到75%，管腔横断面积减少90%。狭窄呈细线征，管腔横断面积减少90%~99%。前交通动脉瘤,右侧颈内动脉痉挛,大脑前动脉A1段不显影脑血管痉挛双侧大脑前动脉变细，呈细线样。但患者没有明显的缺血症状。双侧后交通动脉瘤一侧瘤颈夹闭术后患者出现肢体偏瘫，ＣＴＡ显示血管痉挛。双侧后交通动脉瘤一侧瘤颈夹闭术后患者出现肢体偏瘫，ＣＴＡ显示血管痉挛。谢谢