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经肛门微创手术的2种平台•经肛门内镜系统的微创手术（TEM）•经肛门微创手术（TAMIS）：使用常规腹腔镜设备和器械–SILS通路–手套+扩肛器+切口保护器–专用通路1经肛门内镜微创手术系统•TEM或者TEO2TEM的器械3TEM的适应症•T1期直肠癌---全层切除及缝合•较大直肠息肉•直肠黏膜下病变：类癌\间质肿瘤•扩展适应症：联合腹腔镜取出直肠标本直肠切除术（NOTES）•病变距离肛缘4-15cm4TEM手术步骤•安置体位，病变部位处于6点附近•安放肛门镜并固定•放置内镜、充气建立操作空间•冲洗、电凝环周标记病灶•全层或者黏膜下切除病变（电刀or超声刀）•缝合创面5经肛门内镜微创手术（TEM）6经肛门内镜微创手术（TEM）•外科医生单人操作•肠道有镜筒支撑•特有的压力维持系统•Busse医生进行改良用于NOTES7经肛门微创手术（TAMIS）•特殊通路–SILS–手套通路–专用通路•常规腹腔镜8SILS通路经肛门微创手术9手套通路经肛门微创手术环形扩肛器+伤口牵开保护器+外科手套常规腹腔镜穿刺套管专用通路经肛门微创手术AppliedMedicalGelPOINTPathTransanalAccessPlatformTAMIS的适应症•TEM所有适应症•病变距离肛缘范围TEM•多个病变手术12TAMIS手术优势•安放时间短•体位要求不太严格•常规腹腔镜设备•成本低•多个病灶同时切除13术后处理•流食、少量补液•预防感染•3日后出院•随访：根据病理结果决定是否追加手术–脉管转移–肿瘤残留–肿瘤恶性程度高–侵润深度14术后并发症•直肠出血•直肠周围感染•伤口裂开、漏•肛门功能不良15协和医院16•120例直肠肿瘤：直肠腺瘤43例,直肠腺瘤癌变和直肠癌39例(其中Tis期22例,T1期8例,T2期9例),直肠类癌15例,直肠间质瘤2例,直肠平滑肌瘤1例,炎性息肉等20例•所有标本切缘均为阴性；术后并发肛门出血2例,肺部和泌尿系感染各1例,并发症发生率为3.3%；术后平均住院日(3.4±1.3)d(2~8d)•术后平均随访13.5个月,未发现肿瘤复发转移千佛山医院17•106例直肠肿瘤行TEM，平均手术时间90min(47~133min)。平均住院时间4.8d(3~7d)。主要并发症6%•平均随访16个月(3~40个月)。直肠腺瘤(T0期)77例中3例复发,复发率3.9%,直肠类癌22例中复发1例,复发率4.5%;原位癌3例无复发。T1期直肠癌TEM与TME18•TEM术后并发症明显小于TME(8.2vs47.2%）•TEM和TME比较局部复发率低危组（4vs3%），高危组（33vs18%）•TEM术后高危险组追加TME低危组和高危组复发率相同6%低危组和高危组5年生存率（94vs93%）经肛门微创手术扩展应用19•双镜联合ELAPE：腹部操作腹腔镜，会阴操作采用经肛门微创手术通路•NOTES直肠切除术•TEM-TME•TAMIS-TME20双镜联合ELAPE双镜联合ELAPE会阴操作2122双镜联合ELAPE会阴操作23双镜联合ELAPE会阴操作经肛门微创直肠切除术TaTME是一种经生理孔道微创手术腹部没有切口和瘢痕，更加美观可以行直肠全系膜切除和乙状结肠切除经肛门内镜直肠切除术25•通路–改良肛门内镜（TEM）–TAMIS通路（SILS通路）•方法–腹腔镜辅助经肛门手术–完全经肛门手术KeyPort（TEM平台）TEM平台TAMIS的通路•原有平台动态压力支持•内镜不固定，体位要求不严格•更适合NOTES手术动物和尸体实验•2007年，Whiteford等报告利用TEM平台在3例男性尸体上完成经肛门直肠乙状结肠切除•2008年，Denk利用TEM平台成功在3例人尸体和3例猪模型上进行了经肛门腹腔镜检查、肝脏活检和结直肠切除术•2008年，Sylla以猪做为非存活和存活实验模型，通过TEM经肛门进行结直肠切除并使用器械吻合19例尸体实验临床应用•2010年Sylla和Lacy在腹腔镜辅助下，开始使用TEM经肛门直肠癌切除的临床应用•2012年Leroy首次报告完全的经肛门NOTES结直肠切除术•2013年ＺｈaｎｇＨ•2014年汪建平，三军医大平医院，等经肛门腔镜下全直肠系膜切除术经肛门内镜直肠切除术31手术操作•全麻，截石位，扩肛，安放肛门内镜系统•在肿瘤远侧荷包缝合闭合肠腔，直肠切开,正后方进入Waldeyer筋膜前平面，然后分别向直肠两侧游离直肠系膜至骶骨岬•切开Douglas窝处腹膜进入腹腔，在Gerota筋膜和Toldt筋膜之间游离乙状结肠系膜•处理肠系膜下血管，切开乙状结肠和降结肠腹壁附着•经肛门拉出直肠乙状结肠，切除标本•结肠直肠（或肛管）手工或机械吻合经肛门直肠切除术临床应用初步结果•协和医院邱辉忠17例•手术时间178.0±３２.３min，术中出血50.6±44.0ml，术中并发骶前出血1例•术后出现并发症7例（41.２％），其中吻合口瘘３例（17.6%）临床应用初步结果•Lacy对一组140例患者进行前瞻性研究•平均手术时间235min，未出现术中并发症•病理：远近端和环周切缘阴性，直肠系膜完整，收获淋巴结15.9枚•平均随访15个月，局部复发率2.3%，远处转移率7.6%LacyAM,TasendeMM,DelgadoS,etal.TransanalTotalMesorectalExcisionforRectalCancer:Outcomesafter140Patients［J］.JAmCollSurg,2015,221(2):415-423.经腹与经肛TME手术标本质量•Lacy等腹腔镜辅助TaTME系膜外观完好者97.1%,CMR阴性率为93.6%•Simillis等术后CRM阴性率95%，直肠系膜完整者88%2016版TEM专家共识TEM相对适应症•基于ＴＥＭ平台的经自然腔道内镜外科手术（ＮＯＴＥＳ）–基于ＴＥＭ平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术–经肛门全直肠系膜切除（ｔａＴＭＥ）37TaTME适应症•I期和IIA期直肠癌患者•男性肥胖骨盆狭窄–BMI30–坐骨结节间距10cm经肛门内镜直肠肿瘤局部切除•2013年至今50例•病理类型、T分期•手术方式TEM和TAMIS，全层切除和粘膜下切除•手术并发症•肿瘤随访39