围手术期的处理PP课件

前言22020/2/25当今外科面临的问题尽管微创技术的广泛应用手术越做越大患者并存疾病越来越多围手术期处理尤显重要外科医师从容手术32020/2/25外科医生的分类手术工匠外科医师外科学者42020/2/25围手术期概念52020/2/25围手术期（thepreoperativeperiod）以手术治疗为中心，术前、术中及术后一段时间(从确定手术治疗时起，到与本次手术有关治疗基本结束止，一般包括术前5-7d至术后7-12d)手术外科疾病的重要治疗手段手术和麻醉都具有创伤性做好术前准备病人更安全地耐受手术术后综合治疗防治并发症尽快恢复生理功能一、术前准备62020/2/25手术分类急症手术最短时间进行必要准备迅速手术如胃肠破裂胸腹腔大血管破裂限期手术手术时间虽可选择有限度不宜过久如恶性肿瘤根治术择期手术充分术前准备选择合适时机手术如一般良性肿瘤腹股沟疝修补术72020/2/25手术前评估手术适应证耐受力判断耐受力良好外科疾病对全身影响小易纠正无重要器官器质性病变或处于代偿状态术前一般性准备耐受力不良外科疾病对全身影响明显全身情况欠佳重要器官器质性病变功能濒于或已失代偿作特殊准备待情况改善后手术手术禁忌证危重急症手术可能提供唯一生机无禁忌生命器官功能衰竭手术切口处感染82020/2/25手术前准备的要求采取各种措施尽可能使病人心理接受接近生理状态以便更好地配合和耐受手术及手术创伤92020/2/25心理准备耐心向病人家属作详细介绍和解释，取得病人及家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备102020/2/25一般准备适应手术后变化的锻炼术前教会正确咳嗽和咳痰床上大小便戒烟2W输血和补液血型配型备血术前纠正水电解质酸碱失衡贫血预防感染提高病人体质不与罹患感染者接触杜绝上呼吸道严重感染者进入手术室严格无菌原则操作轻柔减少损伤112020/2/25预防性应用抗生素①涉及感染病灶或切口接近感染区域者②肠道手术③操作时间长创面大的手术④开放性创伤创面已污染或广泛软组织损伤创伤至清创间隔时间长难彻底清创⑤癌肿手术⑥涉及大血管的手术⑦需要植入人工制品的手术⑧脏器移植术免疫力低下严重营养不良黄疸122020/2/25一般准备热量、蛋白质和维生素术前准备手术创伤术后饮食限制消耗增加胃肠道准备术前12h禁食4h禁饮胃肠减压防术中窒息或吸入性肺炎一般胃肠道手术术前1-2日进流质术前一日肥皂水灌肠结直肠手术术前2-3天服肠道制菌药术前晚及当天晨清洁灌肠其他前晚可予镇静剂保证睡眠妇女月经来潮延迟手术术时长盆腔手术留置导尿管132020/2/25一般准备特殊准备营养不良低蛋白状况耐受失血和低血容量差组织水肿影响愈合营养不良病人抵抗力低下易发感染死亡率升高血浆白蛋白30-35g/L肠内肠外营养支持血浆白蛋白＜30g/L则需输血浆、白蛋白制剂脑血管病围手术期脑卒中一般＜1%心脏手术约2-5%80%术后发生危险因素老年高血压冠心病糖尿病吸烟等近期发生脑卒中者择期手术延期2—6W心血管病血压在＞160/100mmHg控制血压心衰近期心梗频发室性早搏手术暂缓对于非心脏手术病人量化评分:心脏危险指数系统（CRIS）142020/2/25特殊准备心脏危险指数系统（CRIS）危险因素得分病史年龄70岁5心肌梗死发病6个月10主动脉狭窄3体格检查充血性心力衰竭11卧床不起3实验室检查氧分压60mmHg3二氧人碳分压50mmHg3血钾3mmol/L3血尿素氮18mmol/L3血肌酐267μmol/L3手术急诊4胸腔内3腹腔内3主动脉3152020/2/25特殊准备CRIS分级与严重并发症发生率（%）CRIS分级1级2级3级4级较小手术0.31319大手术（非心脏）141248162020/2/25特殊准备呼吸功能障碍肺病史胸部手术吸烟老年呼吸系统严重感染肺功能测定①停止吸烟2周鼓励深呼吸和咳嗽②支气管扩张剂以及异丙肾等雾化吸入增加肺活量③痰液稠厚者蒸气吸入或口服药物④麻醉用药适当以免抑制呼吸⑤重度肺功能不全及并发感染改善肺功能控制感染⑥急性呼吸系统感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周急诊手术需用抗生素并避免吸入麻醉172020/2/25特殊准备182020/2/25肾疾病血液透析是保障轻中度肾功能损害者内科处理耐受较好重度损害者需要透析处理后实施手术肾功能损害程度的评价测定法轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）51--8021--50＜20血尿素氮（mmol/L）7.5—14.314.6—25.025.3—35.7肝脏疾病术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查肝功能损害严重或濒于失代偿者手术耐受力显著削弱须经长时准备方可施行择期手术Child分级A、B级手术C级暂缓护肝192020/2/25特殊准备特殊准备①手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况②大手术前血糖以控制在轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）为宜，此时尿糖+～++③手术应尽早施行缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U）在葡萄糖溶液中加入胰岛素④术后根据4～6小时血（尿）糖结果确定胰岛素用量糖尿病202020/2/25特殊准备凝血障碍常规凝血试验(PT、APTT)阳性发现率低仔细询问病史体格检查尤为重要临床确定有凝血障碍择期术前相应处理下肢深静脉血栓形成的预防危险因素年龄40岁肥胖血栓形成史静脉曲张吸烟大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术）长时全麻血液学异常血粘度增高血栓脱落致命的肺动脉栓塞预防使用低分子肝素间断气袋加压下肢和口服华法令212020/2/25二、术后处理222020/2/25手术后处理的目的尽快恢复生理功能防止各种并发症促使病人早日恢复健康232020/2/25常规处理术后医嘱书写术后诊断监测方法治疗措施监测生命征出入量氧饱和度血糖曲线CVPPAWP等静脉输液恰当的输液十分重要⑴术后应接受足够量静脉输液直至进食⑵用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度⑶肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体⑷注意肺水肿和充血性心力衰竭注意对休克和脓毒症病人输液量的估计242020/2/25常规处理管道及引流①种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管）②检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化③引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间④胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除252020/2/25类别卧位目的全醉未清醒平卧头转向一侧避免分泌物或呕吐物吸入气管蛛网膜下腔麻醉平卧或头低卧位12小时防止脑脊液外渗致头痛颅脑手术15°～30°头高脚低斜坡卧位颈、胸手术高半坐位卧式便于呼吸及引流腹部手术低半坐卧式或斜坡卧位减少腹壁张力腹腔内有污染半坐位或头高脚低位脊柱或臂部手术俯卧或仰卧位休克病人平卧或下肢抬高15-20°，头部和躯干抬高20-30°体位262020/2/25卧位活动与饮食术后应争取尽早起床活动有利于增加肺活量减少深静脉血栓形成的发生率有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动非腹部手术术后饮食视手术大小、麻醉方法和病人的反应，决定饮食时间蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后36h进食全身麻醉者，清醒后进食腹部手术术后饮食胃肠道手术后，一般至少需禁食24～48小时肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食逐步增至全量流质饮食，第5～6日进半流质，7～9日恢复普通饮食272020/2/25缝线拆除青少年可缩短拆线时间年老、营养不良病人可延迟拆线时间有时可采用间隔拆线切口分类拆线时间（天）头、面、颈部4～5下腹部、会阴部6～7胸部、上腹部、背部、臀部7～9四肢10～12减张缝线14282020/2/25切口类别切口类别定义手术举例清洁切口（Ⅰ类切口）无菌切口甲状腺大部切除术可能污染切口（Ⅱ类切口）手术时可能带有污染的缝合切口胃大部切除术污染切口（Ⅲ类切口）邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口阑尾穿孔切除术类别含义甲级愈合愈合优良，无不良反应乙级愈合愈合处炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓丙级愈合切口化脓，需要作切开引流等处理切口分类切口愈合情况分类292020/2/25各种不适的处理疼痛麻醉作用消失所致术后第一天切口疼痛最剧持续疼痛或减轻后再加重，可能是切口血肿等处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位恶心、呕吐常见原因是麻醉反应处理原则：查明原因，针对治疗腹胀胃肠道蠕动抑制。术后数日仍未排气，兼腹胀无肠鸣音，考虑肠麻痹。腹胀伴阵发绞痛，肠鸣音亢进，考虑肠粘连或机械性肠梗阻处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等302020/2/25各种不适的处理呃逆神经中枢或膈肌直接受刺激引起处理原则：上腹部手术出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染的可能尿潴留麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿等，术后尿潴留可致尿路感染。耻骨上区叩诊浊音。处理原则：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷轻柔按摩，止痛镇静药解除切口疼痛；在严格无菌技术下进行导尿；导尿时间过长者，间断夹闭留置导尿管1～2日312020/2/25三、术后并发症防治322020/2/25术后出血原因术中止血不完善痉挛小动脉断端舒张结扎线脱落等临床表现和诊断1、切口敷料被血渗湿，怀疑为手术切口出血2、体腔手术后出血位置隐藏，后果严重，早期表现不明显，必要时行穿刺明确诊断3、胸腔手术后，胸腔引流管内每小时引流量持续超过100ml，提示有内出血，胸部X线片显示胸腔积液4、术后早期出现失血性休克的各种临床表现预防和治疗1、手术时严格止血结扎务必规范牢靠切口关闭前检查出血点2、确诊为术后出血介入栓塞多须再次手术止血332020/2/25发热原因1、非感染性发热（吸收热）2、导尿管并发尿路感染3、手术切口和肺部感染4、腹腔内术后残余脓肿非感染性发热通常比感染性发热出现早处理原则1、分析发热原因及规律2、胸部X线片、创口分泌液的涂片和培养等3、明确诊断并作针对性治疗4、应用退热药物或物理降温法342020/2/25非感染性感染性发生时间术后1.4日术后2.7日危险因素体弱、高龄、营养状态差、糖尿病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤未用预防性抗生素原因手术时间＞2小时输血，药物过敏，广泛损伤伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感染，化脓或非化脓性静脉炎处置＜38℃不予处理＞38.5℃物理降温，对症抗生素发热2020/2/2535低体温原因多因麻醉药阻断了机体的调节过程开腹或开胸热量丧失输注大量冷的液体或库存血并发症周围血管阻力明显增加心肌收缩力减弱心排出量减少神经系统受抑制凝血酶功能失常处理原则轻者耐受大量输注冷液体和库存血时用加温装置必要时用温盐水反复灌洗体腔362020/2/25肺不张原因呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管临床表现和诊断1、术后早期发热、呼吸增快2、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音3、胸部X线检查出现典型的肺不张征象预防和治疗1、术前锻炼深呼吸2、术后避免限制呼吸的固定或绑扎3、鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物4、防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸5、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素372020/2/25术后肺炎原因肺不张误吸支气管内积聚分泌物机械通气临床表现和诊断1、术后早期发热、呼吸改变2、听诊湿罗音3、胸部X线检查出现典型征象预防和治疗基本同肺不张术后死亡50%直接或间接与肺部感染相关50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引起382020/2/25肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞常见很少出现症状脂肪栓塞综合征多发创伤或术后12-72h临床表现神经系统功能异常呼吸功能异常腋窝、胸部瘀斑痰尿脂肪微粒HCT、BPC减少凝血异常呼气末正压通气利尿392020/