围术期目标导向液体治疗01

围术期目标导向液体治疗Perioperativegoal-directedfluidtherapy吴新海2011-3-12液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿HaljamäeH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善2011-3-12女，49岁，60kg,ASAI级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4h，术中出血400ml术中应输液多少？根据什么指标决定输液量？2011-3-12术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4）=1400ml术中蒸发量和转移到第三间隙的量：60×5×4=1200ml术中出血量：400ml×3=1200ml胃肠准备的丢失量？合计约4000ml个体差异重症患者（心脏病、脏器功能不全）2011-3-12输液的不同观点固定容量输液方案基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低限制性输液方案手术应激代谢反应可引起水钠潴留目标导向性液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT)2011-3-12围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标(如SV)为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供2011-3-12GDFT的临床实施方案液体冲击法以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量10min内给予200ml液体冲击5min后测定SVSV迅速↑＞10%前负荷过低，重复液体冲击＜10%前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止液体反应法机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP)△PP变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。维持术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT液体负荷时使△PP减少10%以下2011-3-12ΔPP=100×(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]AmJRespirCritCareMed.1999Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.2011-3-12指导GDFT的监测方法PACTEEPiCCOModelflow其他2011-3-12理想的指导GDFT监测方法安全简便精确无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期2011-3-12围术期GDFT对术后转归的影响Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献:7篇显示住院日减少2篇显示急诊病床或ICU的时间减少3篇证明胃肠功能恢复加快4篇显示术后并发症减少（Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44）2011-3-12GDFT的困惑和问题如何选择晶体和胶体，孰优孰劣影响GDFT实施的因素是否应复合其他监测指标指导GDFT小手术是否有必要采用GDFT小儿是否适合GDFTAmindislikeaparachute,itbestworkswhenitisopen.2011-3-12液体治疗焦点问题晶体液和胶体液之间的争论2011-3-12晶体优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉HaljamäeH&McCunnMIn:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温的风险2011-3-12晶体液对血浆容量的作用-容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆1L晶体液0.75-0.80.2-0.25水肿??2011-3-12输注晶体液安全吗??Langetal.胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响AnesthAnalg2001;93:405-9.前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保中心静脉压力8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•乳酸林格液(RL,n=21;11,740+/-2,630mL).HES组病人的ptiO(2)升高(+59%)RL组病人的ptiO(2)降低(-23%)HES组ptiO(2)较高的机制可能与HES改善了微循环有关2011-3-12缺点容量超负荷的风险对凝血系统的副作用组织内堆积对肾脏功能的副作用过敏反应的风险比晶体液昂贵胶体的作用HaljamäeH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001胶体优点血管内停留时间长缩短复苏时间需要补液量不大改善微循环血流血浆COP改变不明显减少组织水肿风险减轻全身炎症反应综合征所有胶体液并不是完全相同的!!!!2011-3-12荟萃分析Choietal.CritCareMed1999;27:200回顾了105篇论文–17项研究包括相关的、需要补液治疗的成年病人共814例胶体vs晶体:肺水肿–没有差别死亡率–没有差别住院时间–没有差别亚组分析:创伤病人–使用晶体液复苏时相对风险明显偏低2011-3-12一些临床补液指导方案:避免全身麻醉过深对于接受硬膜外麻醉的病人减少心脏前负荷-采用晶－胶兼顾的补液方案以维持血液动力学稳定和维持尿量在0.5mL/kg/h-晶体液仅仅作为维持液使用-遵循相同容积替代的原则使用胶体液补偿失血第三间隙和通过利尿造成的液体丧失没有必要补充。只要不对第三间隙和前负荷失液量进行补充，就可以明显减少晶体液用量，同时又不会造成术中血液动力学不稳定和尿量减少JoshiGP.Review.Intraoperativefluidrestrictionimprovesoutcomeaftermajorelectivegastrointestinalsurgery.AnesthAnalg.2005Aug;101(2):601-5.2011-3-12