代谢综合症在慢病管理中的重要意义2009-9-10

代谢综合症在慢病管理中的重要意义2009-9-10目录►一、代谢综合征的定义►二、代谢综合征的流行病学►三、代谢综合征在慢病防治中的意义1.关注代谢综合征2.MS的临床意义和严重后果3.代谢综合征是可控的►四、代谢综合征的防治一、代谢综合征的定义概念提出代谢综合征(metabolicsyndrome，MS)表现为多种心血管病危险因素在同一个体聚集。1923年Kylin首次将高血压、肥胖和痛风这组疾病定义为“x综合征”，在人们认识MS的过程中，其称谓曾有“富裕综合征”、“胰岛素抵抗综合征”、“代谢失调综合征”等。真正成为研究热点是在1988年Reaven详细阐述了该综合征与胰岛素抵抗的致病机制，故又称Reaven综合征。1999年，世界卫生组织(WHO)推荐使用“代谢综合征”来命名，其组分主要包括糖耐量受损(糖尿病、糖耐量低减)、脂代谢紊乱、高血压、肥胖或中心性肥胖、微量白蛋白尿等代谢异常。3种MS定义的区别►迄今，WHO(1999年)、欧洲胰岛素抵抗研究组(EGIR，1999年)、美国国家胆固醇教育计划成人治疗组(NCEP·ATPⅢ，2001年)、美国临床内分泌医师协会(AACE，2003年)、国际糖尿病联盟(IDF，2005年)等组织分别提出过各自的MS定义，但国内外常用的是WHO和NCEP．ATPⅢ两种定义。►我国中华医学会糖尿病学分会也提出了适合我国人群的专用Ms定义(CDS，2004)。►3个定义相同之处为MS的主要临床结局为冠心病或心血管疾病，且在有糖尿病的患者中不排除MS的诊断。表1代谢综合征的三个常用定义的比较►诊断条件：*糖代谢异常基础上其他4项中至少2项，#为任意5项中至少3项，△为任意4项中至少3项；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数，FPG：空腹血糖，2hPG：糖负荷2h后血糖值；ImmHg=0．133kPa►表中3个定义相同之处为代谢综合症都包括了糖尿病及其前期糖代谢紊乱、高血压及其前期血压边缘升高、血脂紊乱、肥胖及中心性肥胖，而以糖代谢异常为主要条件。►近年来，MS对心血管疾病的危害性已引起人们越来越多的关注。在不同个体和群体中，MS的组分又表现出复杂多样性，具体到怎样的组合才是MS，迄今看法各异，目前广泛推荐使用的几个定义存在着一定的差异。由于定义的不同，导致Ms患病率的研究结果有较大差异。►供临床使用的代谢综合征全球定义——国际糖尿病联盟(IDF)的代谢综合征新定义——根据IDF新定义,必须具备以下条件才能将某一个体定义为患有代谢综合征:代谢综合征全球共识IDF新定义的意义►代谢综合征及其每个组分的发病机制复杂且了解不多,认为中心性肥胖和胰岛素抵抗是重要的致病因素。►中心性(腹型)肥胖,通过腰围即可确定,且与其他每个代谢综合征组分包括胰岛素抵抗独立相关,在此新定义中它是诊断代谢综合征的必需的危险因子。胰岛素抵抗在日常临床实践中难以测定,不作为必要条件。►致动脉粥样变血脂异常包括TG升高和HDL2C降低,以及载脂蛋白B(ApoB)升高、小而密LDL及小HDL颗粒,所有这些因素都有独立致动脉粥样硬化作用,且常见于2型糖尿病和代谢综合征患者。低HDL2C和高TG常与胰岛素抵抗伴存,不管有无糖尿病,二者均为冠心病(CHD)危险因子。二、代谢综合征的流行病学►代谢综合征的患病率在不同人群依据不同的定义，其结果小同：►(1)无论应用何种定义，白种人的患病率均高于亚洲人群，尤其是西班牙白种人。年龄为35—74岁的中国群体中，MS的标化患病率男性为9．8％，女性为17．8％(修正ATPIII定义)。►(2)性别差异住各种族中情况不同，应用ATPllI定义，白种人一般男性高于女性，西班牙裔白种人、墨西哥裔白种人和黑人则是女性高于男性。中国的研究结果显示女性高于男性。►(3)成人患病率均随着年龄的增加呈上升趋势。研究结果显示，≥50岁的白种人群中MS患病率达30％以上，≥6O岁的人群高达40％。►从全球范围看，MS的流行及增长趋势不容乐观。在1988至1994年美国年龄在20岁及以上的群体中，MS标化患病率达24％(ATPⅢ定义)，在1999至2000年间MS患病率上升到27％。据估计，目前美国大约有4700万人患有代谢综合征。在If中国，根据NCEP-ATPIII定义约有6400万成人患有MS，根据最新的IDF定义则上升为7700万人。1．流行特点：►我国幅员辽阔，人口众多，城市化和工业化程度不一，MS患病情况较为复杂。总体来看，北方高于南方，城市高于农村，女性高于男性。贾伟平等报道在上海2个社区人群中，年龄为2O一74岁的人群MS标化患病率分别是17．14％(WHO定义)和10．95％(ATPllI定义)。11省市队列研究结果显示，应用修正ATPllI定义的MS标化患病率为13．3％(35—64岁组)。我国香港25—74岁的一般人群中，应用ATPlll定义及其修正定义的MS标化患病率分别是17．1％和21．9％，明显高于内地。►患病率随年龄的增长而增加，45岁之前男性明显高于女性，45岁及以后女性明显高于男性。而在特殊人群，例如糖尿病患者或其高危人群中，无论应用何种定义，MS患病率更高。谭少珍等在2型糖尿病患者中发现，应用WHO、CDS及AYPllI定义所得到的患病率分别为61．4％、61．8％和48．2％，北京市东城区糖尿病高危人群中的MS患病率也分别达到22．4％、20．9％和14．6％，明显高于一般人群。2．我国的流行情况：►我国正处于重要的社会转型期和经济的快速增长期，人们的生存环境和生活方式发生了变化，人口进一步老龄化，未来亟需加强防治MS及心血管等疾病。►由于Ms的危险因素、发病机制和防治措施涉及多学科，在相关研究和防治实践中，要加强跨学科的交流与合作，并且依托于跨学科的全科健康管理实施。三、代谢综合征在慢病防治中的意义关注代谢综合征1．MS的表现及发病机制►1．1MS的核心——胰岛素抵抗►从普通意义上讲，IR即胰岛素促进葡萄糖利用能力的下降。由于葡萄糖利用减少引起血糖水平升高，继而胰岛素代偿性增多．表现为高胰岛素血症，这是IR的直接表现。目前测量IR水平的方法主要有：(1)高胰岛素钳夹试验；(2)间歇采样静脉葡萄糖耐量试验(SIGT)；(3)HOMA—IR测定，它的计算公式为：IR=胰岛素(mμ/m1)×葡萄糖mmol／L)±22．5；(4)口服葡萄糖耐量试验。►其中高胰岛素钳夹试验是检测IR的金标准，但是由于操作繁琐，难以在临床上应用，所以目前应用最广泛的仍是MOMA—IR测定►1．2MS引起的病理生理改变►IR会引起一系列的不良后果．可对重要器官产生损害，胰腺也是IR受累的主要器官。►为了代偿对胰岛素需求的增加．胰岛素分泌也相应增加。在这种应激状态下．存在糖尿病遗传易感因素的个体，其胰腺B细胞的凋亡速度就会加快．非常容易出现高血糖，从而发展成为临床糖尿病。►IR同时启动了胰岛细胞上的一系列炎症反应。高糖毒性和脂毒性都会对B细胞造成明显的损害。胰岛中胰淀素沉积增多，进一步促进B细胞凋亡IR还会对全身造成影响。►IR会启动一系列炎症反应，IR个体的炎症因子标记物，如C反应蛋白(CRP)和细胞因子白介素一6(IL-6)水平会明显升高。IR还会通过对内皮功能的损害，加速动脉粥样硬化的进程及凝血和纤溶状态的失衡，出现高凝状态。►1．3脂肪代谢和MS►内脏脂肪堆积是MS的重要特征，也是导致IR的主要原因。目前认为，内脏脂肪含量受遗传因素的影响，亚裔人群就具有脂肪容易堆积在内脏的特点。在内脏脂肪堆积的个体中，首先受累的脏器是肝脏。过多的游离脂肪酸沉积在肝脏，即可导致脂肪肝，并可引起肝酶水平升高，甚至造成肝脏结构的改变。同样，脂肪在胰腺堆积后可造成B细胞功能障碍。脂肪在内脏的堆积还会引起VCDL—C升高和脂联素水平下降等一系列重要反应。►1．4MS与炎症►绝大多数心梗可以用9种危险因素来预测，按照危险性排序依次为：吸烟、血脂异常(载脂蛋白B／载脂蛋白A一1比值异常)、高血压、糖尿病、腹型肥胖、紧张、每天水果和蔬菜摄人不足、每天缺少运动并酗酒。加拿大Jusuf教授指出，这9种危险因素总体可预测全球人群的90％以上心梗发病危险。对照MS的定义，已包含上述大多数的心梗危险因素。►动脉硬化的炎症学说证据越来越多，美国Rewers调查了1207例2型糖尿病(T2DM)患者冠脉钙化(CAC)与脂联素和可溶性白介素一2受体(SIL_2R)之问的关系．发现脂联素水平低，MS异常表现多，SIL_2R明显增高(内源性免疫激活标志)，可预测CAC的进展，无论是否有T2DM．这种预测因素均独立于其它心血管危险因素。►补体C3水平与体质指数(BMI)、总胆固醇、甘油三酯(TG)、血糖水平、糖化血红蛋白(HbAIC)正相关，与高密度脂蛋白(HDL)水平负相关，过去有心梗病史的糖尿病患者c3水平亦较高。美国Ajjan发现，在C3基因型中，含C3SS纯合子的人c3水平较高。这些炎症因素是MS的诱因，MS也可诱发炎症，加重这种异常代谢的循环。►1．5超重与肥胖是MS的主要病因►中心性肥胖是IR的标志，在BMI相同的肥胖人群中内脏脂肪组织超标者比未超标者IR的严重性更为明显。MS与中心性肥胖的发病率有相当的一致性。在对青年人群的研究中，只有内脏脂肪组织的增多与MS几个主要危险因素呈线性关系。►研究显示，腰臀比、BMI和空腹胰岛素水平可以很好地预测MS的发生，在校正空腹胰岛素水平后腰臀比、BMI仍是很好的预测指标。►儿童时期和青春期的肥胖也预示着成年后MS的发生。监控孩子的体重，并予以关心帮助是防止成人MS发病的重要步骤。►腹部脂肪更易于分解，是FFA的主要来源。FFA已被证明是IR和B细胞毒性的重要物质。内脏脂肪组织血管紧张素原的蛋白表达水平是皮下组织的2倍，且分泌量随肥胖程度的增加而增加，对血压产生影响。►脂肪组织11β-羟类固醇脱氢酶(11HSDI)表达升高。糖皮质激素受体α表达也升高，致使脂肪局部皮质醇增多，生物效应增加，出现IR、腹部内脏脂肪更增多、高脂血症和食欲旺盛。►无论是儿童，还是成人，也无论是采用饮食、运动，还是药物和手术治疗，只要使体重稳定下降10％，均可使总胰岛素水平降低．胰岛素敏感性提高，MS的发生率将大大下降。►在腰围、TG、HDL—C、血压和血糖等5个因素中，腰围是MS发生、发展的核心和关键因素。有人提出“甘油三酯腰”的概念，即当TG≥1．7mmo，且腰围I≥90cm，则未来发生MS的可能性将增加3O倍。可见，控制中心性肥胖是防治MS的根本。目前．MS已是很常见的临床综合征。在血糖正常的人群中．10％成年女性和15％成年男性有MS表现。42％空腹血糖受损(IFG)者为MS，64％糖耐量减低(IGT)者有MS，而78％～84％的T2DM为MS。儿童中肥胖中高胰岛素原血症也预示着IGT和T2DM发病。在167例伴有高胰岛素原血症的儿童肥胖人群中．IGT占24％．T2DM占4％，提示MS在儿童中也是一种重要的预测因素。LDL-C升高是预测儿童后期发展为肥胖的标记。2.MS的临床意义和严重后果已确认，MS是心血管疾病的最主要的危险因素．能使冠心病和中风的发病率增加3倍。一项研究随访了6．9年的MS患者．发现这些患者的死亡率高达12％，而非MS患者死亡率仅为2．2％。微量白蛋白尿是MS患者中预测心血管疾病死亡的最重要危险因素。MS患者中随各种代谢紊乱成分的增多心血管疾病发病的风险加大．T2DM的发病风险也加大。MS患者的LDL-C变得小而密，致病性增强，发生心梗的风险加大．是大而疏的LDL-C的3．18倍。►流行病学研究结果显示，作为危险因素的聚集体，MS与心血管病发病和死亡的增加相关，尤其在男性。►MS是近十几年来才发展起来的新概念，是指一系列代谢紊乱和心脑血管危险因素的聚集，其核心理论“胰岛素抵抗一高胰岛素原血症一多种危险因素一糖尿病一动脉粥样硬化一心脑血管病”．正得到学术界的广泛认同和重视。随着人类社会文明的进步、生活方式的改变，这种以MS为代表的代谢异常疾病成为当前社会影响人类健康和生命的最