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第六节第四部分软组织牵伸技术一、概述（一）基本概念1.软组织包括肌腱、筋膜、滑囊、腱鞘和关节囊、韧带以及皮肤等连接组织。2.软组织挛缩疾病、损伤导致软组织慢性炎症和组织改变，软组织适应性短缩，关节运动功能障碍。3.软组织牵伸技术使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵伸矫正方法，常常用治疗师的手法、器械、患者自身的重量、体位进行牵伸。四、软组织挛缩及其类型㈠挛缩常见的原因由于疾病使身体某部位长期制动；坐位工作和生活习惯；姿势异常和肌肉失衡；骨骼肌和神经肌肉的受损；组织创伤所导致的炎症和疼痛；先天或后天畸形。返回四、软组织挛缩及其类型㈡挛缩分类肌静力性挛缩瘢痕粘连纤维性粘连不可逆性挛缩假性肌静力性挛缩（三）牵伸的作用1.保持或恢复关节的活动范围；2.防止发生不可逆的组织挛缩；3.预防或降低运动时出现的软组织损伤；4.调节肌张力；5.提高肌肉的兴奋性。二、软组织牵伸基础（一）软组织对牵伸的反应1.肌肉的收缩性和伸展性2.软组织对牵伸力的反应当我们牵拉肌肉时，腱器官兴奋，通过抑制牵张反射，避免被牵拉肌肉损伤。（二）软组织牵伸方法1.被动牵伸（1）手法牵伸（2）机械牵伸2.主动抑制3.自我牵伸1.被动牵伸（1）手法牵伸：治疗师通过手的力量缓慢牵拉痉挛的肌群，并控制牵伸方向、速度和持续时间，以增加挛缩组织的长度和关节活动范围。一般每次牵伸持续10～15秒，重复3～4次。手法被动牵伸是最常用的牵伸技术。（2）机械牵伸：借助机械装置较长时间作用于缩短组织的一种牵伸方法。其牵伸强度超过手法牵伸。当手法牵伸效果不理想时，可采用该方法。牵伸时间至少持续20分钟，甚至数小时，方能达到治疗效果。2.主动抑制指患者在进行肌肉牵伸之前，有意识地放松该肌肉，使肌肉拉长的相应阻力最小。该方法仅适用于被拉长的肌肉属于正常的神经支配和患者可自主抑制时，而不能用于存在肌力减退、痉挛或麻痹的患者。主动抑制方式：①收缩-放松，②收缩-放松-收缩，③拮抗肌收缩3.自我牵伸患者在治疗师的讲解和指导下，应用自身体重作为牵伸力量，被动牵伸其挛缩组织的一种独立完成的牵伸技术。教会患者自我调节牵伸参数是巩固疗效的主要措施。（三）软组织牵伸程序1.牵伸前评估（1）明确关节活动受限的相关情况（2）选择适当的牵伸方法2.牵伸前准备（1）解释训练目的与步骤，取得患者理解与配合；（2）将患者置于舒适、稳定的体位，使训练在最佳运动平面完成；（3）尽量暴露治疗部位；（4）让患者尽可能放松并告知训练强度应为可耐受水平；（5）必要时在牵张前应用放松技术、热疗和热身训练，以增加被牵张组织的延展性，降低损伤的可能性。3.牵伸技术实施（1）牵伸方向：应与肌肉紧张或挛缩的方向相反；（2）牵伸强度：以不导致疼痛或损伤为度。正常情况下，患者在牵伸过程中感到轻微疼痛是允许的，但要以能够耐受为原则；（3）牵伸时间；（4）牵伸顺序：牵伸操作时应按照一定的顺序，如由头到脚，由近端到远端等；（5）牵伸原则：牵伸力度的施加应缓慢进行，在牵拉的末端(或关节活动范围的末端)做5～10秒的短暂停留，在感觉肌张力降低后，再增加关节活动范围。4.牵伸后（1）治疗反应：根据损伤部位、病情的不同对患者治疗反应定期进行评定，从而制定合理的参数。（2）可对牵伸后的软组织进行冷疗，减少牵伸后肌肉疼痛。（3）鼓励患者应用获得进展的活动范围进行主动训练或功能性活动。（四）临床应用1.适应证（1）恢复和增加病损关节的活动范围常用于肩、肘、腕、指、髋、膝、踝、足以及颈腰部关节活动受限或障碍；（2）维持关节活动范围预防病损关节由于软组织挛缩、短缩、粘连或瘢痕形成引起的关节活动范围下降和日常生活活动受限。（3）降低肌肉张力改善和恢复关节周围软组织的伸展性，降低肌肉张力。常用于病损后肌肉张力增高，如中枢神经损伤后肌痉挛。（4）预防肌肉骨骼损伤体育锻炼前后牵伸，可起到预防肌肉骨骼损伤，减轻运动后肌肉疼痛的作用。2.禁忌证（1）关节内或关节周围组织有炎症、急性感染、肿瘤和结核；（2）神经、肌腱断裂吻合术后1月内；（3）肌肉、肌腱、韧带损伤的急性期；（4）关节骨折术后；严重骨质疏松症；病损后肌肉无力患者；（5）关节活动或肌肉牵拉时疼痛剧烈者；（6）肌麻痹或严重肌无力患者。四、上肢肌肉牵伸技术（一）增加肩部前屈1.牵伸肌群肩关节后伸肌群。2.患者体位仰卧位，上肢前屈，屈肘，前臂及手放松。3.治疗师体位面向患者站在牵伸侧。4.牵伸手法上方手从内侧握住肘关节/肱骨远端的后方，将肱骨被动前屈至最大活动范围，下方手放在肩胛骨腋缘固定肩胛骨。（二）增加肩部后伸1.牵伸肌群肩关节前屈肌群。2.患者体位俯卧位，上肢放在体侧，前臂及手放松。3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧。4.牵伸手法上方手置于肩胛骨后部固定防止代偿运动，下方手从掌侧托起肱骨远端，将肱骨被动后伸至最大范围。（三）增加肩部外展1.牵伸肌群肩内收肌群。2.患者体位仰卧位，肩外展，屈肘90°。3.治疗师体位面向患者站在牵伸侧。4.牵伸手法上方手将肱骨被动外展至最大范围，并托住肱骨远端；下方手置于腋下固定肩胛骨的腋侧缘。（五）增加肩部外旋1.牵伸肌群肩内旋肌群2.患者体位仰卧位，外展肩关节至一舒服的位置(30°～45°)，或肩关节稳定在外展90°，屈肘90°3.治疗师体位面向患者站在牵伸的一侧4.牵伸手法外侧手握住肱骨远端，内侧手握住前臂远端并移动前臂使肩关节外旋，将前臂向床面被动运动至最大范围（四）增加肩部内旋1.牵伸肌群肩外旋肌群2.患者体位仰卧位，外展肩关节至舒服的位置（30°～45°），或肩关节稳定在外展90°，屈肘90°3.治疗师体位面向患者的足，站在牵伸侧旁4.牵伸手法内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端使肩关节内旋，将前臂向床面被动运动至最大范围（六）增加肩部水平外展1.牵伸肌群胸肌2.患者体位仰卧位，患侧肩部位于床沿，肩关节外展60°～90°3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法内侧手握住肱骨远端，外侧手握住前臂远端掌侧。双手移动患者上肢向地面方向被动运动至最大范围（七）增加肩胛骨的活动1.牵伸肌群肩胛提肌2.患者体位坐位，头转向非牵伸侧，稍向前屈，直至颈部后外侧有酸胀感。牵伸侧上肢外展，屈肘，手放在头后部3.治疗师体位站在患者身后牵伸侧4.牵伸手法外侧手从前面托住上臂远端向上抬，内侧手放在牵伸侧颈肩部变界处向下压，同时，让患者深吸气后深呼气（八）增加伸肘1.牵伸肌群屈肘肌群2.患者体位仰卧位，上肢稍外展3.治疗师体位面向患者头部站在牵伸一侧4.牵伸手法内侧手放在肱骨近端固定患者肩胛骨和肱骨，外侧手握住前臂远端掌侧，被动牵伸肘关节至最大范围（九）增加肘部屈曲1.牵伸肌群伸肘肌群2.患者体位仰卧位，上肢稍外展3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手握住前臂远端掌侧，被动屈曲肘关节至最大范围，以牵伸伸肘肌群。下方手托住肘部，注意固定好肱骨（十）增加前臂旋转1.牵伸肌群旋后肌群或旋前肌群2.患者体位仰卧位或坐位，屈肘90°，患者肱骨放于桌面上屈肘90°3.治疗师体位面向患者站在牵伸侧4.牵伸手法上方手握住前臂远端掌侧，做旋前或旋后至最大的活动范围，下方手握住肘关节固定肱骨。牵伸时，桡骨围绕尺骨旋转（一）增加屈膝时屈髋1.牵伸肌群臀大肌2.患者体位仰卧位，下肢稍屈髋屈膝3.治疗师体位面向患者站在被牵伸侧4.牵伸手法近端手托住牵伸侧股骨远端，远端手握住足跟，双手托起患侧下肢同时被动屈曲髋关节和膝关节至最大范围（二）增加伸膝时屈髋1.牵伸肌群腘绳肌2.患者体位仰卧位，非牵伸侧下肢伸直，牵伸侧下肢放在治疗师肩上3.治疗师体位面向患者头部站在牵拉侧4.牵伸手法：一手放在股骨远端固定骨盆和股骨，保持牵拉侧膝关节充分的伸展，另一手（或另一个人帮助）沿非牵伸侧大腿的前面固定髋关节于中立位，尽量屈曲牵伸侧髋关节至最大范围（三）增加髋后伸1.牵伸肌群髂腰肌2.患者体位俯卧位，牵伸侧下肢稍屈膝，非牵伸侧下肢伸膝3.治疗师体位面向患者站在非牵伸侧4.牵伸手法上方手置于臀部固定骨盆，下方手置于股骨远端托起大腿离开治疗床面进行牵拉，后伸髋关节至最大范围（四）增加伸髋时屈膝1.牵伸肌群股直肌2.患者体位俯卧位，牵伸侧下肢稍屈膝，非牵伸侧下肢伸膝3.治疗师体位面向患者站在牵伸侧4.牵伸手法保持牵伸侧髋关节完全伸直（无髋外展或旋转），一手握住胫骨远端并尽量屈膝至最大活动度（五）增加髋外展1.牵伸肌群髋内收肌群2.患者体位仰卧位，下肢伸直3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手置于非牵伸侧大腿内侧固定骨盆，下方手从腘窝下托住牵伸侧大腿外展至髋关节最大活动范围（六）增加髋内收1.牵伸肌群髋外展肌群2.患者体位侧卧于床边，牵伸侧伸髋在上面，非牵伸侧屈髋屈膝90°3.治疗师体位站于患者的背后4.牵伸手法上方手按压牵伸侧髂嵴以固定骨盆，下方手置于牵伸侧下肢股骨远端的外侧施加一定的压力以增强内收髋关节（七）增加髋外旋1.牵伸肌群髋内旋肌群2.患者体位俯卧位，伸髋屈膝90°3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手按压于臀部以固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处，将小腿向内转至髋部外旋最大活动范围（八）增加髋内旋1.牵伸肌群髋外旋肌群2.患者体位俯卧位，牵伸侧下肢伸髋屈膝90°，非牵伸侧下肢伸直3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手置于臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端外踝处将小腿向外转至最大活动范围（九）增加屈膝1.牵伸肌群伸膝肌群2.患者体位俯卧位。牵伸侧下肢屈膝于床边并在大腿下垫一软枕，非牵伸侧下肢伸直3.治疗师体位面向患者站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手置于臀部固定骨盆，下方手握住小腿远端踝关节处被动屈膝至最大范围（十）增加伸膝1.牵伸肌群屈膝肌群2.患者体位俯卧位，下肢伸直，在大腿远端、髌骨前面放一毛巾卷，以减少患者髌骨挤压等不适3.治疗师体位面向患者足部站在牵伸一侧4.牵伸手法上方手放在大腿后方固定股骨和骨盆，下方手握住小腿远端踝关节处将小腿缓慢地向下压至最大伸膝范围（十一）增加踝背伸1.牵伸肌群踝跖屈肌群2.患者体位仰卧位，膝关节伸直3.治疗师体位站立于牵伸侧下肢外侧4.牵伸手法上方手握住踝关节固定小腿，下方手握住患者足跟，一方面用拇指和其他手指向远端牵拉足跟，背屈踝关节中的距踝关节；另一方面用前臂掌侧抵住足底向近端运动，并轻轻加压力于近侧的跖骨，以牵拉腓肠肌，使踝背伸至最大的活动范围（十二）增加踝跖屈1.牵伸肌群踝背伸肌群。2.患者体位坐位或者仰卧位。3.治疗师体位站于牵伸侧下肢外侧。4.牵伸手法上方手托住踝关节的后部固定小腿，下方手握住足背，用力向下活动足使踝被动跖屈至最大活动范围。（十三）增加踝关节内翻1.牵伸肌群足外翻肌群2.患者体位仰卧位，下肢伸直3.治疗师体位站于牵伸侧下肢外侧4.牵伸手法上方手握住踝关节下距骨处固定胫骨远端，下方手握住足跟，将足跟向内转动牵伸腓侧肌群，使足内翻达到最大的活动范围（十四）增加踝关节外翻1.牵伸肌群足内翻肌群2.患者体位仰卧位，下肢伸直3.治疗师体位站于牵伸侧下肢外侧4.牵伸手法上方手握住踝关节下方的距骨处固定胫骨远端，下方手握住足背，跖屈、足外翻以牵伸胫骨前肌，使足外翻踝关节达到最大的活动范围自我牵伸技术一、肩部肌肉3.增加肩前屈活动范围当上肢前屈不到90°时，可侧坐在桌旁。牵伸侧上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前，非牵伸侧手放在上臂上面，身体向前方及桌子方向倾斜，以牵伸肩后伸肌群。肩后伸肌群自我牵伸返回一、肩部肌肉4.增加肩后伸活动范围患者背对桌子而坐。牵伸侧上肢后伸，手放在桌上，肘、非牵伸侧手放在肩部以固定肩关节，身体向前并向下运动，以牵伸肩前屈肌群。肩前屈肌群自我牵伸返回一、肩部肌肉5.增加肩外展活动范围如果上肢外展超过90°，可侧对墙边站立，牵伸侧肩外展，屈肘，前臂放在墙上，牵伸肩内收肌群。非牵伸侧手放在肱骨近端，固定肩关节，身体缓慢下蹲，以牵伸肩内收肌群。通常水平双侧内收肌均较紧，牵拉技术两侧都可运用，也可让患者站于墙角进行自我牵拉。返回一、肩部肌肉肩内收肌群自我牵伸返回一、肩部肌肉6.增加肩旋