骨骼肌肉系统影像诊断

骨骼肌肉系统影像诊断重庆医科大学临床学院影像诊断学教研室吕发金骨骼，关节及其邻近的软组织的疾病多而复杂，除外伤、炎症、肿瘤外，全身性疾病如营养代谢，内分泌疾病等均可引起骨骼变化骨骼和肌肉影像学检查对疾病诊断有重要价值一、影像检查方法（一）X线检查：1、X线片；2、血管造影（二）CT检查：1、平扫；2、增强（三）MR检查：1、平扫；2、增强（四）超声检查：对软组织病变诊断有重要价值（五）放射性核素检查：骨病变敏感性高，特异性低（一）骨肌系统X线检查X线检查的价值与限度价值：1、良好天然对比2、最大限度显示病变位置，范围及病理改变3、对病变进行定位、定量诊断、多数病可做定性诊断限度1、空间限度：早期微小病灶2、时间限度：X线影像改变可晚于临床和病理3、定性限度：当影像改变不典型或个别特殊改变时（不同病有相同影像，相同病有不同影像）定性诊断困难影像诊断需结合临床和其它检查技术进行综合诊断1、X线片检查X线片检查是骨骼肌肉系统的首选检查理由：良好天然对比与成像，方便，价格低良好显示病变的位置，范围及病理缺点：1）重叠；2）软组织缺乏对比；3）组织分辨力较CT、MRI低右侧股骨上段粉碎性骨折摄片注意事项1）任何部位，正侧位摄片，必要时加斜位，切线位等2）应当包括周围软组织，四肢长骨应包括邻近的关节3）双侧对比片（轻微病变时）血管造影多用于肢体或造影：1）血管疾病：血管瘤、血管畸形等2）肿瘤的供血3）良恶性肿瘤鉴别CT图像的特点1、高的密度分辨率，特别能更好地显示由软组织构成的器官2、密度量化测量通过组织后X线衰减系数（μ），转换为CT值，表示组织密度，单位为HU（HounsfieldUnit）（二）CT检查3、CT图像常用的是横断层，可多平面重建为冠状面及矢状面的断层图像VCT进行容积重建4、骨窗和软组织窗结合观察骨窗软组织窗1）分辨率高（骨、肌肉、脂肪、软骨）2）空间分辨较X线差。（对复杂结构、解剖好）3）定位、定量、对早期病变及复杂疾病有较大帮助平扫：了解结构复杂部位病变情况增强：了解组织病变是否强化及强化秩序，有无坏死，其对确定病变范围和性质有较大帮助CT检查的优势和不足MRI图像特点1.特点：多平面、多序列成像，高的软组织分辨率，可显示解剖、功能和代谢改变2、MRI能清楚显示脊椎、椎管和椎间盘、关节及软组织结构，并优于CT3、对骨质增生、骨化、钙化显示不如CT（三）MRI检查MRI检查的价值1、价值：1）三维成像，完整显示骨关节及病变的空间位置关系2）对软组织显示优于CT，对各种正常软组织如脂肪、肌肉、韧带、肌腱、软骨等有良好显示，对病变如肿块，坏死出血，水肿等非常敏感，特别适合于骨关节的检查，能早期发现病变或检出隐匿性病变2、检查方法：平扫：1）T1WI、T2WI为基本扫描序列2）脂肪抑制序列增强：动态增强扫描可了解血液灌注，了解病变性质T1、T2加权像清晰显示间盘变性、硬膜囊受压；CT对骨结构显示好，软组织不如MRIMRI具有软组织结构成像优势MRI能准确评价软骨肉瘤的软组织范围及骨髓的病变MRI多平面、多序列成像有助于病变的检出、空间定位、定量及定性（四）放射性骨扫描为矿化物转换的指示性检查，通过放射性浓聚，提示骨代谢增加，敏感检出骨病变。可用于骨肿瘤与肿瘤样病变的定位，特别是在纤维发育不良、嗜酸性肉芽肿、转移性肿瘤的病人多数情况下，放射性核素骨扫描不能鉴别良性病变与恶性肿瘤Murphey,MD，etal.RadioGraphics1997;17:1205-1231胫骨近端高分化髓内骨肉瘤（五）超声检查优势：多切面成像，实时、无创成像，软组织分辨率高;血流成像不足：穿透不足，空间分辨率低，骨骼对超声全反射临床应用：关节及周围软组织病变，周围神经及血管成像（六）其它影像检查技术放大摄影应力位投照体层摄影关节造影脊髓造影椎间盘造影关节造影脊髓造影影像检查技术的优选和综合应用1、骨折首选X线检查2、软组织、关节盘、韧带、肌腱等损伤：MRI、超声3、肿瘤转移：放射性骨扫描4、综合应用：复杂骨关节损伤、复杂部位的骨关节病变需要综合应用多种影像技术，选用的原则：精准、可行、经济、最优化二、影像观察分析1、正常解剖及病理变化2、影像密度与信号的变化3、掌握基本病变的X线表现3、结合临床综合分析CT、MRI图像分析原则分析内容：解剖结构（正常或异常）了解密度或信号改变（测定CT值或与周围组织的密度对比观察）CT、MRI图像解决：有无病变病变定位病变定量（大小、范围、累及结构）病变定性鉴别诊断影像学教授，主任医师，博士生导师，重医附一院副院长，重庆市医学会放射学专委会副主任委员，重庆市首批学术技术带头人后备人选，重庆市高职评委主持或参加国家和市级科研项目6项，在国内外专业杂志发表论文90余篇，其中SCI收录论文2篇，副主编及参编出版学术专著3部研究方向：神经影像及腹部影像诊断学影像专家介绍－罗天友教授罗天友教授参加欧州放射学会议三、正常影像解剖1、人体骨骼按形状分为四类：长骨、短骨、扁骨、不规则骨2、骨和软骨（软骨未钙化时X片上不显影）（一）骨的结构骨质按结构分为：1）、密质骨：致密骨（哈氏系统），如骨皮质2）、松质骨：骨小梁及其间的骨髓3）、骨髓腔：富含骨髓等结缔组织骨的结构（二）骨的发育骨化：膜化骨－结缔组织膜上形成骨化中心而发育成骨，颅盖诸骨和面骨；软骨内化骨－软骨原基上形成骨化中心而发育成骨，躯干骨、四肢骨、颅底骨与筛骨等生长：骨的增大，是成骨与破骨的共同作用（三）长骨影像解剖1小儿长骨的主要特点是有骺软骨，且未完全骨化，X线软骨不显影，分四部分：1）骨干：皮质、骨髓腔、骨膜2）干骺端：松质骨、临时钙化带3）骺板（骺线）：半透明线4）骺：为长骨未完成发育的一端+骺软骨构成骺骺板干骺端骨干小儿长骨CT、MRI特点骨皮质为高密度或低信号线带影骨髓腔为软组织密度（信号）或脂肪密度（信号）干骺端骨松质为骨小梁交错呈网状，网格间为骨髓组织，MRI可见骨小梁，信号低于骨髓腔，临时钙化带CT呈高密度而MRI呈低信号骺及骺板为软骨，CT呈软组织密度，骨化中心呈高密度，MRI呈中等信号，骨化中心信号降低2成人长骨特点骨发育完全，骺线消失；分两部分：1)骨干2)骨端骨端是构成关节的一部，（骨性关节面和关节软骨）成年骨CT、MRI与小儿骨类似，骨髓中黄骨髓成分增多（四）骨龄概念：发育过程中每一个骨骼的二次骨化中心出现时的年龄和骺与干骺端完全结合即骺线消失的年龄意义：通过正常标准比较可提示骨的发育过早或过晚（五）四肢关节人体关节分三类：①不动关节；②微动关节；③能动关节；能动关节各结构影像特点：1)关节骨端：骨性关节面：线样密质骨关节软骨：X线和CT不能区分，MRI呈等T1等T2信号，压脂呈高信号2）关节间隙：X线表现为两个骨性关节面间的透亮间隙，关节间隙与解剖关节间隙不同，X线所见关节间隙包括关节软骨及其真正关节腔和少量滑液CT表现为关节骨端间的低密度间隙MRI表现可区分软骨和滑液3）关节囊、韧带、关节盘X线上不能分辨CT表现关节囊和韧带呈窄条状、短带状软组织密度，关节囊厚度3mm；关节盘呈软组织密度MRI表现均为低信号结构，形态呈条、带状、三角形等膝关节X片X线：骨关节面光滑整齐、对称、间隙清晰，宽度一致。儿童因骺软骨其关节间隙较宽MR膝关节（六）脊柱脊柱由脊椎和其间的椎间盘所组成1）颈7、胸12、腰5、骶5、尾4共33节，由椎间盘及韧带、椎间上下关节形成2）上小下大，四个弯曲3）脊椎（除颈1-2和骶尾）椎体：长方体；外四周为皮质，内为松质骨附件：椎弓及椎弓根、棘突、横突椎间隙：半透明带状间隙椎间孔：神经出入通道胸腰椎正侧位片全脊柱成像(CT、MRI)脊椎影像与解剖术语Sp：棘突T：横突L：椎板P：椎弓根O：椎间孔S：上关节突I：下关节突椎体MSCT的VR重建显示椎间盘由透明软骨终板、髓核和纤维环构成MRI可准确评价椎间盘结构，发现椎间盘早期病变（七）软组织软组织包括肌肉、血管、神经、关节软骨、关节囊、韧带等X线上不能区分，为中等密度，脂肪层可勾画肌肉的边缘CT表现可区分肌肉、肌腱、软骨等结构，呈中等密度MRI软组织分辨率高，可区分低信号的韧带、肌腱、纤维软骨，中等信号的肌肉、透明软骨，流空的血管等四、骨肌系统基本病变的——影像学表现骨的基本病变关节基本病变（一）骨的基本病变1、骨密度减低的病变：骨质疏松；骨质软化；骨质破坏2、骨密度增高的病变：骨质增生硬化；骨膜增生骨内与软骨内钙化；骨质坏死；等3、混合密度骨病变：含有以上两种基本病变1、骨质疏松osteoporosis概念：单位体积内正常钙化的骨组织减少（骨量的减少）密度减低病变骨质正常，骨量减少：有机成分和钙盐含量比例正常组织学：骨皮质变薄，哈氏管扩大、骨小梁减少密度减低病变X线表现：骨密度降低，骨小梁变细减少，间隙增宽骨皮质变薄，分层，易发生病理性骨折当发生在脊柱时，椎体变扁，骨小梁呈纵行栅栏，皮质菲薄呈线状，椎体呈鱼椎状骨质疏松的CT、MRI特点CT特征：与X线表现基本相似MRI特征：骨量减少后黄骨髓增加，脂肪信号增多扫描电镜正常骨小梁和骨质疏松CTMRI3）原因：广泛性：老龄人、绝经期后妇女、营养不良、代谢、内分泌障碍等局限性：废用性、骨折、感染、肿瘤等2、骨质软化osteomalacia概念：单位体积内骨的有机成份正常而矿物含量减少（骨质降低）组织学：骨样组织钙化不足原因：VitD缺乏（佝偻病）等，多为内分泌或营养代谢障碍。密度减低病变佝偻病（骨软化）密度减低病变X线表现骨密度减低、骨结构边缘模糊（皮质、小梁）易发生骨变形假性骨折线（宽约1-2mm光滑透明线，与骨皮质垂直，边缘致密，好发于耻骨支等）成人腰椎骨盆易累及骨质软化的假性骨折影像专家介绍－吕发金主任医师影像学副教授，主任医师，硕士生导师，重医附一院放射科副主任，中华放射学会全国青年委员主持或参加国家和市级科研项目５项，国家“973”课题子项目负责人，在国内外专业杂志发表论文80余篇，多次参加国际放射会议并作大会发言研究方向：神经影像学－脑血管病影像学及周围神经系统磁共振神经成像研究概念：局部骨质被病理组织所代替而造成的骨组织消失机制：病理组织或破骨活动增强常见原因：炎症、肉芽肿、肿瘤或肿瘤样病变3、骨质破坏：Destructionofbone密度减低病变密度减低病变X线表现：局部骨质密度减低，骨小梁或骨皮质消失而形成骨质缺损，其中全无骨结构CT区分骨质破坏的细节方面优于X线平片，但整体信息不如X线平片MRI骨破坏表现为低信号骨质和高信号骨髓被不同信号的病理组织代替；优势在于显示骨破坏的范围观察注意事项a、骨质破坏的方式：1、虫蚀状2、浸润性3、膨胀性密度减低病变b、数目、大小、部位、形态、边界和邻近骨质、骨膜、软组织的反应c、破坏的边缘或边界是否清楚或模糊密度减低病变4、骨质增生硬化hyperostosisosteosclerosis概念：单位体积内骨量的增多常见病因：局限性：①外伤炎症或老年代偿退化所致的修复性增生。②肿瘤的瘤骨（象牙样、针刺状、云絮状）广泛性：甲状旁腺功能减退或中毒（氟中毒)。密度增高病变骨质增生密度增高病变X线表现：骨密度增高，皮质增厚、骨小梁增粗、增多、骨骼变粗大，严重时髓腔封闭消失CT表现与X线平片表现相似MRI骨质增生T1WI和T2WI均为低信号，形态学表现同X线平片，发现水肿敏感5、骨膜增生periostealproliferation1）概念：各种原因剌激骨膜使骨膜内层成骨细胞活动所引起的骨质增生。组织学上成骨细胞增多和新生骨小梁。又称骨膜反应（periostealreaction）密度增高病变X线表现：在骨皮质外与皮质平行的长短不一致细线状致密影(间隙1-2mm），由于生长方式与排列的不同可呈细线状（单层)，多层（葱皮样）花边状单层针状柯氏三角葱皮状密度增高病变骨膜反应CT、MRI特点CT骨膜增生同X线平片，细节显示更好MRI较X线和CT早期检出骨膜水肿、骨膜新生骨CT