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鱼骨图法在医疗质量管理过程中的应用赵红梅2014年8月24日1鱼骨图234鱼骨图鱼骨图又称因果图，是指用树状结构将造成某项结果的原因画出，来表达结果与原因之间关系的图。何时使用：当考虑医院管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用鱼骨图。利用群体的脑力，完整地分析问题，切实掌握细节，并利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，找出问题根本原因。6鱼骨图分类：原因追求型：列出可能会影响过程的相关因素，以便进一步由其中找出主要原因，并以此图形表示结果与原因之间的关系。对策追求型：将鱼骨图反转成鱼头向左的图形，目的在于追求问题点应该如何防止、目标结果应如何达成的对策。7123列出问题。画出所要讨论的问题。确定主要原因。要充分发扬民主，找出导致问题的主要原因。可由4M1E，即方法、人员、材料、机器设备、环境的维度进行思考。由主要原因层层深入，找出导致问题的中、小原因。用鱼骨图解决问题的一般步骤：단계3画出鱼骨分析图，定出措施去解决问题。措施采用一段时间后，再用排列图检查其效果。4脑力激荡法利用集体的思考,使思想互相激荡,发生连锁反应,以引导开创性思考的方法.基本原則严禁批评(如果有反对意见时，必须保留到会后）追求数量(多多设想.构想数量越多越好，不必顾及设想内容的好坏)自由奔放(欢迎自由奔放，必须毫无拘束)結合改善(順著他人的意见或创意.组合创造发展出另一创意)鱼骨图的局限只告诉你问题的原因在哪儿,不会告诉你哪一个更重要,哪一个需要优先处理,因此要结合其它工具,才能发挥更大作用。病历书写质量10病历病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。—卫生部《病历书写基本规范》2010年版病历书写病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。—卫生部《病历书写基本规范》2010年版电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。—卫生部《电子病历基本规范（试行）》病历书写质量问题分类1.及时性2.完整性3.规范性15161718临床诊断与手术和操作名称的规范ICD诊断在临床运用中存在的问题ICD诊断不分左右缺少术后不支持TNM分期没有待查诊断更新慢基数大而全解决之道ICD诊断解决之道拼音模糊检索医学关键词模糊检索院自备诊断诊断描述精简库容量2122ICD诊断整理三原则1临床诊断标准化•两个内容：内涵正确，形式统一•三个层次：个人、科室、全院2ICD编码后台化•病案室根据标准诊断进行编码3两者关联自动化•信息中心在系统中自动关联205616852以电子病案为核心的医院信息化建设诊断名称从ICD10字典中选择ICD10诊断字典的应用医生输入诊断时，可以在ICD诊断基础上输入诊断描述，完善了ICD诊断，使诊断更加贴近实际要求诊断可以按中文名检索规范诊断医疗、教学、科研、管理统计的基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K3601复发性阑尾炎K3602慢性阑尾炎K3603亚急性阑尾炎K3701阑尾炎K3702阑尾周围炎K3703盲肠炎申请使用院自备诊断0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.0百分比（%）日期2011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况2011年3月至2014年6月院自备中诊断数量变化02000400060008000100001200014000数量（个）日期院自备中诊断与临床诊断字典相符的诊断数院自备中诊断与临床诊断字典不相符的诊断数0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.02012-022012-032012-042012-052012-062012-072012-082012-092012-102012-112012-122013-012013-022013-032013-042013-052013-062013-072013-082013-092013-102013-112013-122014-012014-022014-032014-042014-052014-06百分比（%）日期2012年2月至2014年6月手术和操作名称库应用情况01002003004005006007002012-022012-032012-042012-052012-062012-072012-082012-092012-102012-112012-122013-012013-022013-032013-042013-052013-062013-072013-082013-092013-102013-112013-122014-012014-022014-032014-042014-052014-06数量（个）日期院自备中与库中不相符的手术名称数院自备中与库中相符的手术名称数2012年2月至2014年6月院自备中手术和操作名称数量变化病案首页32病案首页的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。卫生部2011版住院病案首页中•新修订了9项•增加了20项•删除了15项•调整了5项病案首页项目设计原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。部分项目填写说明•出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）•主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病部分项目填写说明其他诊断：•包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况•由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断部分项目填写说明入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。部分项目填写说明1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。部分项目填写说明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。部分项目填写说明•损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤•损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）V01.191行人与脚踏车碰撞的交通事故V02.191两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故V03.191行人与小型机动车碰撞的交通事故V04.191行人与大型机动车碰撞的交通事故V04.192行人与公共汽车碰撞的交通事故…………部分项目填写说明•病理诊断：病理诊断名称•疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码•病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。•注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。M807200/3非角化的大细胞鳞状细胞癌M807201/3非角化的鳞状细胞癌M807202/3非角化的大细胞表皮样癌M807300/3非角化的小细胞鳞状细胞癌…………部分项目填写说明•在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。•研究生：已取得执业资质----住院医师未取得执业资质----实习医师•质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师部分项目填写说明•手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。•手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。部分项目填写说明手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。部分项目填写说明切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口Ⅰ类切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅰ/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅱ类切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅱ/其他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定Ⅲ类切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。部分项目填写说明离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。包括1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进