支气管动脉介入治疗

支气管扩张咯血及肺癌的介入治疗万雄支气管动脉简介1.支气管动脉是肺支架组织的营养血管，供应呼吸性支气管以上的各级支气管的营养。2.发自胸主动脉，细小，数目及起始部位不恒定，解剖变异多见。1964年Viamonte首次成功进行选择性支气管动脉造影术，继而逐渐确定了经支气管动脉治疗的基础。随着介入放射学诊疗中的作用不断增强，经支气管动脉介入治疗逐渐成顽固咯血，大咯血及中晚期支气管肺癌主要的治疗手段之一。1of39支气管动脉解剖变异：1.1型：右1支，左2支2.2型：右1支，左1支3.3型：右1支，左右共干1支4.4型：右2支，左1支5.5型：左右共干1支6.6型：右2支，左3支7.7型：右3支，左1支起始部位：绝大多数开口于第五胸椎上缘到第六胸椎下缘的主动脉前侧壁。变异起始部位可见于：头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，膈下动脉，腹主动脉甚至冠状动脉。支气管动脉解剖2of39支气管动脉介入治疗价值1.肺组织的双重供血特点2.目前大多学者认为支气管扩张出血主要由支气管动脉供血：肺癌完全由支气管动脉供血，即使在肺转移瘤中，支气管动脉仍是主要的供血动脉。1964年Viamonte首次成功进行选择性支气管动脉造影术，栓塞支气管动脉后不会导致肺坏死，继而逐渐确定了经支气管动脉治疗的基础。3of39支气管扩张概念支气管扩张：支气管-肺组织的感染和支气管阻塞，反复发生支气管炎症，导致支气管壁解构破坏，导致慢性咳嗽，咳痰及反复咯血的疾病。导致反复咯血及大咯血原因：1.病变侵犯小血管引起血管破溃2.支气管动脉微动脉瘤形成；支气管动脉肺动静脉瘘或支气管瘘；4of39肺结核1.病变侵犯小血管引起血管破溃2.空洞形成，空洞壁内多微发动脉瘤形成破溃导致大咯血5of39异常支气管动脉1.右侧支气管动脉增粗，迂曲2.远端血管走形模糊6of39异常支气管动脉1.右侧支气管动脉增粗，迂曲不显著2.右下叶分支正常3.右肺上叶可见造影剂局部湖状浓聚造影末期可见肺动脉小分支显影，提示存在支气管动脉瘤及支气管肺动脉瘘存在7of391.经右侧股动脉穿刺，采用seldinger’s穿刺方法，置入动脉鞘2.经引导导丝置入导管：常用4-5F眼镜蛇导管；5F胃左导管；5F西蒙导管3.插管支气管动脉，判断是否为需要处理的靶血管4.栓塞病变支气管动脉：常用栓塞剂：300微米-500微米PVA颗粒350微米-550微米明胶海绵颗粒0号丝线，弹簧圈等支气管动脉造栓塞治疗咯血方法8of39动脉介入治疗咯血适应症与禁忌症（一）、适应症反复咯血经内科治疗无效大咯血潜在的大咯血风险（二）、禁忌症1、有一般血管插管及造影剂应用的禁忌者。2、严重心、肝、肾功能障碍。3、其它原因患者不能平卧24小时以上者9of39支气管动脉造栓塞治疗咯血方法10of39①②肺部病变广泛及血管受累较重，部分患者存在肺外动脉主要供血或多动脉供血情况，不能成功发现及栓塞病灶供血靶血管将会导致治疗失败。关键在于对靶血管的判断：造影剂外溢进入支气管，支气管显影；造影剂在病灶部位潴留，形成片状、糊状阴影，持久不散；动脉主干增粗、迂曲，病灶区域血管粗细不均匀，交织成网各状或呈弹簧丝样改变，可见少量造影剂滞留；血管呈瘤样扩张，形成小动脉瘤。体循环复杂供血11of39对2012年-2015年86例患者共行218支血管造影，证实参与病灶供血血管共178支，其中主要病变血管102支。102支病变血管中支气管动脉88支，占86.2%，支气管动脉以外血管14支，其中肋间动脉2支，胸廓内动脉4支，锁骨下动脉3支，甲状颈干1支，膈动脉4支，占13.8%。资料12of3928岁男性，双肺浸润性肺结核伴大咯血，胸部CT提示右上肺继发支气管扩张。胸廓内动脉供血13of39栓塞右侧支气管动脉未能控制咯血，右侧胸廓内造影发现其分支为右上肺主要供血，栓塞后咯血停止。回访1年后未复发。胸廓内动脉供血14of39男性68岁，痰菌阳性肺结核病史2+年，未妥善诊治，大咯血1天。胸部CT提示左下肺特殊感染。膈下动脉供血15of39栓塞左侧支气管动脉后咯血未控制，64排CT三位重建发现左侧膈动脉显著增粗迂曲，且参与左肺下叶供血。膈下动脉供血16of39造影发现：左侧膈动脉显著增宽，迂曲，供血左下肺；栓塞后咯血停止，1年后回访无复发。膈下动脉供血17of39胸廓畸形患者，大咯血入院，入院后突发大咯血窒息，行气管插管后急诊手术。造影发现：双侧支气管动脉未发现，但左侧锁骨下动脉发出粗大迂曲分支供血左肺。锁骨下动脉供血18of39造影发现：左侧肋间动脉增粗，向下分支供血左肺上叶；肋间动脉供血19of39强调20of39由于支气管及肺部炎症病变产生的多种炎症因子，特别是血管内皮生长因子，在患者的血液及病变组织中都有明显表达心，刺激支气管动脉与病灶相邻肺外体循环血管增生、扩张、通透性增加，以肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干，膈动脉等多见，共同参与肺结核病变供血。因此咯血患者，尤其是肺结核供血动脉具有多重性，复杂性，在栓塞治疗过程中，如不熟悉不同部位的肺结核常见供血动脉的解剖和变异，则会导致遗漏靶血管，导致治疗失败。THANKYOUSUCCESS2020/2/2622可编辑强调21of39支气管动脉是导致咯血最主要的供血血管，因此术中仍应首先探索支气管动脉。但支气管动脉数量级开口的不确定性往往导致探索及插管困难，因此降主动脉胸段内造影具有必要性，有条件患者术前可接受64排CT胸主动脉三维重建或医学3D成像系统定位靶血管，做到有的放矢，提高手术成功率。强调22of39肺外体循环动脉可能成为病灶主要供血动脉。对于病变广泛、病变累及胸膜、胸壁、存在肺毁损者，参与病变供血的血管往往异常血管丰富，来源广泛，尤其在支气管动脉造影与病灶范围不符情况下更应全面探查病灶区域肺外体循环供血动脉。肺外体循环供血动脉供血与病灶位置密切相关，上肺病变应重点探索锁骨下动脉，胸廓内动脉，甲状颈干动脉等；下肺病变应重点探索膈动脉，腹腔干动脉；对全肺病变或病变累及胸膜、胸壁、存在肺毁损者要重点探索肋间动脉。肺癌概念原发性支气管肺癌是发生于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，简称肺癌，是当今严重威胁人类健康和生命的主要恶性肿瘤之一。突发致死性大咯血阻塞支气管，气管导致呼吸困难23of39肺癌的供血情况1.右侧支气管动脉增粗，迂曲，深入瘤体，可见血管受肿瘤侵蚀现象。2.肿瘤周边和瘤体内出现粗细不均，迂曲、蜿蜒网状或点状新生血管和小血窦。3.均匀或不均匀的肿瘤染色，出现葡萄串样的血管湖，约85%肺癌有此现在，被认为是造影剂“外漏”所致，是恶性肿瘤的特征性改变。24of39肺癌动脉介入治疗适应症与禁忌症（一）、适应症1、晚期不能手术的肺癌。2、肺癌手术治疗前化疗。3、肺癌术后复发者。4、与放射治疗相结合。5、合并大咯血患者，行支气管动脉栓塞止血。（二）、禁忌症1、有一般血管插管及造影剂应用的禁忌者。2、严重心、肝、肾功能障碍。3、其它原因患者不能平卧24小时以上者25of39基于原发性肺癌主要是支气管动脉供血。动脉灌注时靶器官的药物浓度为静脉给药的8-48倍，局部的药物浓度增加1倍，杀伤作用增强2-10倍。再者随血液循环进入血液的药物可再次进入瘤体，对肿瘤可形成第2次打击，提高了抗癌药物的作用，因此BAI既是肿瘤局部化疗，又是全身化疗。支气管动脉化疗栓塞(BACE)血管介入治疗支气管肺癌基本原理26of391.经右侧股动脉穿刺，采用seldinger’s穿刺方法，置入动脉鞘2.经引导导丝置入导管：常用4-5F眼镜蛇导管；5F胃左导管；5F西蒙导管3.插管支气管动脉，判断是否为肿瘤营养血管，瘤染是否完整4.经支气管动脉灌注化疗药物：小细胞癌：铂类，依托泊苷，丝裂霉素非小细胞癌：铂类，吉西他滨，多西他赛，丝裂霉素5.栓塞肿瘤营养血管：条件允许使用碘化油，对肿瘤营养血管保留或者不保留支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肺癌方法27of39根据瘤染是否完整判断肺癌供血血管28of39支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肺癌方法29of39图1右支气管动脉与肋间动脉共干图2支气管动脉增粗，病灶瘤染明显图3PVA栓塞后造影，病灶不再染色图4术前CT，右上肺中央型肺癌图5术后1月复查CT，肿块体积明显缩小①②③④图1支气管动脉增粗，右上肺类圆形瘤染，考虑周围性肺癌。图2灌注化疗栓塞后，病灶不再染色。图3术前胸部CT：右上肺软组织肿块，边缘毛糙，见“胸膜牵拉征”。图4术后一月复查胸部CT：右上肺软组织肿块体积明显缩小。30of39支气管动脉灌注化疗栓塞治疗肺癌方法31of39①②③图1左肺门软组织肿块，伴后纵膈肿大淋巴结。图2介入术后1月复查胸部CT，病灶体积明显缩小。图3第二次介入术后复查胸部CT：肺门区及纵膈后病灶基本消失。患者，女，59岁，因“胸背部疼痛不适”入院诊断：肺癌伴纵膈淋巴结转移病例5大部分研究认为：除化疗反应较传统静脉化疗小外，疗效并不优于静脉化疗。影响治疗效果因素：1.肺癌的组织学类型，分期2.抗癌药物使用的种类，用量3.支气管动脉的供血情况4.是否能使用碘化油等液态栓塞剂5.治疗的次数6.肿瘤多支供血，尤其是侵犯胸壁，纵膈淋巴结及锁骨上淋巴结现实32of39固态栓塞剂只能栓塞于其颗粒大小相应的小动脉，肿瘤侧支循环仍可建立，且因肺循环可提供供血供氧，因此肿瘤不容易彻底坏死。碘化油能聚集在血管末端，栓塞肿瘤毛细血管床，栓塞后侧支循环难以建立，肿瘤坏死比较彻底。碘化油可携带化疗药物选择性停滞于肿瘤血管内，具有导向化疗作用。同时高密度碘油可在原发病灶及转移淋巴结内沉积显示的非常清楚，有利于CT随访。液态栓塞剂：碘化油33of39液态栓塞剂：碘化油34of39③①②患者，男，67岁，因“咳嗽、咳痰伴右下胸部疼痛”入院诊断：周围性肺癌病例2图1超选择插管支气管动脉造影：右下肺团块状瘤染灶。图2以超液化碘油及栓塞后：支气管动脉分支未再显影，右下肺肿瘤不再染色。图3术后复查胸部CT：右下肺病灶碘油沉积良好，仅残存少许肿瘤组织，如箭头所示。35of39并发症及处理一脊髓损伤脊髓血供90%由肋间动脉分出的节段动脉供血，各节段的吻合支少。其原因可能与以下因素有关：1、高浓度造影剂或化疔药物进入脊髓动脉；2、误栓支气管动脉发出的脊髓前动脉。预防措施：1、造影剂尽量用非离子型，造影时适当稀释并减少用量；2、支气管动脉造影时有脊髓前根动脉显影，脊髓造影证实无脊髓前根动脉显影及造影剂无返流后方能；实施灌注化疗及栓塞治疗；3、在DSA严密监视下，利用肿瘤的虹吸效应，随血流缓慢推注，不可快速、用力、盲目，以免；出现返流；4、术后给予抗感染、充分水化及对症处理，并适当应用扩血管、改善微循环药物（如：尼莫地平）。36of39二食管炎、食管气管、支气管瘘气管分叉以上一段食管的供血，主要来自支气管动脉发出的食管支，少数来自肋间动脉分支。高浓度的化疗药物灌注时，部分药物同时进入食管动脉而分布在食管壁毛细血管，则有可能引起局部组织损伤、坏死、溃疡和穿孔。预防措施：每种化疗药物灌注时应用生理盐水稀释至40-50ml，缓慢推注，其时间约10-20分钟37of39二肋间动脉损伤气管分叉以上一段食管的供血，主要来自支气管动脉发出的食管支，少数来自肋间动脉分支。预防措施：若术中患者感觉背部疼痛，则终止灌注及栓塞；术后1-2天，如局部出现发红、疼痛且逐渐加重，可适当予以血管扩张剂，保护局部皮肤，皮肤清洁干燥，避免破溃，以利结痂脱落。38of39展望血管性介入治疗作为肺癌的治疗方法之一，取得了较好的近期疗效，尤其是作为失去手术机会肺癌的简便、安全、有效的治疗方法之一。任何一种治疗都是无法单独解决问题为提高疗效，必须进行综合治疗1、介入治疗与放疗相结合。介入治疗是肿瘤缩小或消失后应局部加作放射治疗，对药物不敏感的病例应及时改用放射治疗。2、介入治疗与手术治疗相结合。介入治疗使肿瘤缩小到一定程度，尽可能行手术切除，减少日后复发率。术前可降低手术难度，缩小手术切除范围，提高手术切除率。3、介入治疗与全身化疗相结合。中晚期肺癌大多数已有潜在或明显的转移灶，只作局部动脉灌注时，在全身没有足够有效