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再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）第六章血液系统疾病1.掌握再障的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法2.熟悉再障的病因、骨髓特征性病理改变3.了解再障发病机制讲授目的和要求•获得性骨髓造血功能衰竭症•骨髓造血功能低下、全血细胞减少•贫血、出血、感染•免疫抑制剂治疗有效•重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）或称温和型AA（moderateaplasticanemia,MAA）再生障碍性贫血的定义病因发病原因不明确，可能为：•病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)•化学因素：氯霉素、苯•放射线•免疫异常发病机制1.造血干/祖细胞缺陷CD34＋细胞↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏3.T细胞介导的骨髓免疫损伤Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑IL－2、IFN－γ、TNF↑临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻实验室检查•SAA呈重度全血细胞↓•WBC＜2×109／L•[N]0.5×109/L•PLT＜20×109／L•网织红细胞绝对值＜15×109／L•NSAA:达不到SAA的程度一、血象外周三系减少，淋巴细胞比例升高NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少•SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏•淋巴细胞、非造血细胞比例↑•骨髓活检：造血组织均匀减少造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低NSAA骨髓象：有核细胞增生减低SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样正常骨髓组织再障骨髓组织（脂肪组织填充）骨髓活检三、发病机制检查•CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1:Th2T细胞↑•血清IL－2、IFN－γ、TNF↑•骨髓细胞染色体核型正常，若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病•骨髓铁染色示贮铁↑，NAP染色强阳性•溶血检查均阴性诊断标准•全血细胞减少•网织红细胞绝对值↓•一般无肝、脾、淋巴结肿大•骨髓多部位增生↓•骨髓活检造血组织↓•除外引起全血细胞减少的疾病举例：一例SAA患者血常规结果•WBC1.30×109／L•[N]0.36×109/L•HGB58g/L•PLT15×109／L•阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）•骨髓增生异常综合征（MDS）•自身抗体介导的全血细胞减少•白细胞不增高性白血病•恶性组织细胞病•急性造血功能停滞•Fanconi贫血鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别•发作性睡眠后血红蛋白尿•血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性•蛇毒因子溶血试验阳性•微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性•骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著(二)实验室检查：1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位（ALIP现象）4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少MDS病态造血•Pelger-Hüet畸形环形中性杆状核粒细胞•双核晚幼红细胞巨核系病态造血•淋巴样小巨核细胞1.难治性贫血(Refractoryanemia,RA)2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-综合征5.难治性血细胞减少伴有多系增生异常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）6.MDS不能分类WHO2000年MDS分类RAS骨髓象治疗1．支持治疗预防感染防止出血:输注血小板制剂纠正贫血:成份输血2．对症治疗控制感染护肝药物•ALG／ATG:马ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天•环孢素A：3～5mg/(kg·d)注意肝、肾损害•其他：甲泼尼龙3.免疫抑制治疗•雄激素治疗康力龙2mgtid安雄40mgtid•造血生长因子GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治疗5.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植复习思考题1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依据2.再障的治疗原则和措施3.简述血象三少的鉴别诊断谢谢！