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1不寐心系病证2一、定义不寐又称“失眠”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。常伴头晕、头痛、心悸、健忘等。轻者——入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐。重者——彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。【概述】32、现代医学的认识神经官能症更年期综合征慢性消化不良贫血以不寐为主要临床表现【概述】4•情志所伤•饮食不节•病后体虚•劳逸失调总的病理机制：阴阳失调心神失养或心神不安不寐【病因病机】5一、病因病机l．心脾两虚2．阴虚火旺3．心虚胆怯4．情志扰心5.痰热扰心【病因病机】6饮食不节情志失常劳逸失调病后体虚损伤脾胃酿生痰热痰热扰心胃失和降暴怒伤肝五志过极喜笑无度暴受惊恐脏腑功能失调情志扰心心虚胆怯劳倦思虑太过伤脾气血生化乏源心脾两虚心血不足，心失所养阴阳亏虚不寐【病因病机】心脾两虚阴虚火旺7二、病机病位及涉及脏腑病理因素病机关键病位主要在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾痰火瘀虚阳盛阴衰阴阳失交阴虚不能纳阳阳盛不得入于阴心神失养邪扰心神【病因病机】8二、辨证要点病机临床特点虚证阴血不足心失所养体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘实证邪热扰心心神不安心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤心烦失眠—火热证（虚火—阴虚火旺；实火—心、肝、痰热）易醒失眠—虚证失眠（心脾两虚、心胆气虚）1、辨虚实【病证辨析】92、辨部位病位主要在心。且与肝、胆、脾、胃、肾相关。肝火内扰——急躁易怒而不寐胃腑宿食痰热内盛——脘闷苔腻而不寐阴虚火旺心肾不交——心烦心悸，头晕健忘而不寐脾虚不运，心神失养——面色少华，肢倦神疲而不寐，心烦不寐心胆气虚——触事易惊【病证辨析】10•3、辨失眠的特点•（1）入睡困难最为常见，多属心脾两虚，多由思虑、饮食所致。自感头晕、头痛、记忆力减退，心慌，甚则手指颤抖。•（2）睡中因梦而醒，再难以入睡—属心胆气虚。•（3）睡眠不深，似睡非睡—饮食所致，伴有脘腹胀闷，“胃不和则卧不安”。•（4）终点失眠（早醒）—除老年人除外，慢性虚弱病人多见，属气血亏虚所致。•（5）彻夜不眠—多属痰火扰心，甚则→癫狂【病证辨析】11一、治疗原则【治疗】•治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。•正如《灵枢·邪客》所云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道……阴阳已通，其卧立至”。实证：泻其有余—疏肝泻火，清化痰热，消导和中虚证：补其不足—益气养血，健脾补肝、益肾•在此基础上安神定志治本12一、治疗原则【治疗】实证：可加重镇安神之品，如朱砂、磁石、生龙骨、生牡蛎、龙齿、珍珠母等。虚证：可加养心安神之品，如酸枣仁、柏子仁、合欢花、夜交藤、茯神、远志等。治标13二、证治分类（一）、肝火扰心证（二）、痰热扰心证（三）、心脾两虚证（四）、阴虚火旺证（五）、心胆气虚证【治疗】141．肝火扰心证•主证：•兼证：•舌脉：•病机概要：•治法：•代表方：•常用药及加减：不寐多梦，甚则彻夜不眠急躁易怒，头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤舌红苔黄，脉弦而数肝郁化火，上扰心神疏肝泻火，镇心安神龙胆泻肝汤加减【治疗】15肝火扰心证常用药及加减•常用药：龙胆草、黄芩、栀子——清肝泻火；泽泻、车前子——清利湿热；当归、生地——滋阴养血；柴胡——疏畅肝胆之气；甘草——和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石——镇心安神。•加减：胸闷胁胀，善太息者——香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁。头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者——可用当归龙荟丸。162．痰热扰心证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：心烦不寐胸闷脘痞，泛恶嗳气，口苦，头重，目眩舌偏红，苔黄腻，脉滑数湿食生痰，郁痰生热，扰动心神清化痰热，和中安神黄连温胆汤加减【治疗】17痰热扰心证常用药及加减•常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实——健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹——清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石——镇惊安神。•加减：胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑——半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛——神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。183．心脾两虚证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：不易入睡，多梦易醒心悸健忘，神疲食少头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华舌淡苔薄，脉细无力脾虚血亏，心神失养，神不安舍补益心脾，养血安神归脾汤加减【治疗】19心脾两虚证常用药及加减•常用药：人参、白术、甘草——益气健脾；当归、黄芪——补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉——补心益脾安神；木香——行气舒脾。•加减：心血不足较甚者——熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者——五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；或生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；204．阴虚火旺证主证：兼证：舌脉：治法：代表方：常用药及加减：心烦不寐，心悸多梦头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干舌红少苔，脉细数滋阴降火安神黄连阿胶汤加减【治疗】21阴虚火旺证常用药及加减•常用药：阿胶、白芍、玄参、当归、麦冬、天冬、生地——养血滋阴泄热；茯神、远志、五味子、酸枣仁、柏子仁——养心安神；黄连、黄芩——清心降火；人参、丹参——益气活血。•加减：心烦不寐，彻夜不眠——朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。夜间汗多湿衣：当归六黄汤。（当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连各等分，黄芪加倍）225．心胆气虚证主证：兼证：舌脉：病机概要：治法：代表方：常用药及加减：虚烦不寐触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸气短自汗，倦怠乏力舌淡，脉弦细心胆虚怯，心神失养，神魂不安益气镇惊，安神定志安神定志丸合酸枣仁汤【治疗】23心胆气虚证常用药及加减•常用药：人参、茯苓、甘草——益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲——化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁——调血养心；知母——清热除烦。•加减：心肝血虚，惊悸汗出者——重用人参、白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者——柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者——生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。24心火旺型失眠:表现为心胸烦热、夜不成眠、面赤口渴、心悸不安。可选用朱砂安神丸,每次1丸,午后及睡前各服用1次。心阴虚型失眠:表现为心悸失眠、五心烦热、头晕耳鸣、健忘、口干、舌红少苔。可选用补心丹,每次1丸,午后及睡前各服1次。心脾两虚型失眠:表现为失眠多梦、心悸、健忘、眩晕、面色萎黄、食欲不振、神倦乏力、舌淡脉弱。可选用归脾丸,每次1丸。也可用养血安神片,每次5片,午后及睡前各服1次。肾虚型失眠:表现为失眠健忘、头晕耳鸣、腰膝酸软、肾亏遗精。可选用健脑补肾丸,每次15粒,或脑灵素。交泰丸:功擅交通心肾、安神心虚胆怯型失眠症：安神定志丸。常用中成药25常用中成药养血安神片《养心血片)本药是由夜交藤、合欢皮、仙鹤草、墨旱莲、鸡血藤、生地等中药组方而成。有安神、补血、除烦作用。适用于失眠、焦虑、贫血等的治疗，以及植物神经功能紊乱见上述症状者。灵芝片(灵芝粉)本药是由中药灵芝制成。具有补心安神、健脾和胃等作用。适用于神经哀弱所致的失眠、多梦、心烦等的对症治疗；也可用于动脉粥样硬化症、高脂血症、冠心病等的辅助治疗。26常用中成药豆腐果甙(昆明神衰果素)本药是从中药山龙眼科植物萝苄枘的果实中提取的有效成份而制成的。具有显著的催眠、镇静、除烦、止痛作用。适用于各种原因所致的失眠、多梦。以及神经衰弱、偏头痛、三叉神经痛、血管性紧张性头痛等。安神补心丸(补心安丸)本药由朱砂、远志、龙骨、牡蛎、夜交藤、五味子、石菖蒲等中药组方而成。具有催眠镇静、安神、促进记忆、增强智力等作用。适用于神经衰弱者、脑力劳动者或思虑过度者出现失眠、多梦、心烦、乏力等症状时的对症治疗。271、重视精神调摄解除烦恼，消除思想顾虑，避免情绪激动。2、讲究睡眠卫生改变不良的生活习惯，建立有规律的作息制度，养成良好的睡眠习惯，晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟，睡前避免从事紧张和兴奋的活动，要定时就寝3、加强体育锻炼，增强体质，配合气功治疗【预防调护】281、治疗不寐应掌握三个要领：•①注意调整脏腑气血阴阳的平衡。•②强调在辨证论治基础上施以安神镇静。•③注意精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持精神舒畅。【临证备要】292、活血化瘀法的应用：•长期顽固性不寐，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，可从瘀论治，选用血府逐瘀汤，药用桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参活血化瘀，柴胡、枳壳理气疏肝，地龙、路路通活络宁神，生地养阴清心，共起活血化瘀，通络宁神之功。【临证备要】30•患者67岁，体质健壮，形气俱实。数月前因家中琐事，心中郁闷不畅，开始觉脘痞腹胀，胸胁满闷不舒，逐渐心中热而闷乱，夜不能寐。自觉口干而苦，胁胀胸闷，易怒，目红多眵，小便赤涩热痛，舌质红苔黄厚，脉弦数有力。【医案】31•辩证：据其脉证，诊为肝胆热盛，上扰心神，而致心烦不寐。•治法：清泻肝胆之热为法，用龙胆泻肝汤加黄连。•处方：•龙胆草20g，黄芩15g，栀子15g，生地10g，当归10g，柴胡10g，车前子10g(包煎)，泽泻10g，甘草10g，黄连10g生龙牡各20g灵磁石20g•水煎服。3剂后，心烦除而夜间能安睡。目红，小便赤涩，口干而苦等症皆好转，舌上黄苔亦退。【医案】32谢谢！