搜索
1唤醒护理2014年10月2南丁格尔誓言余谨以至诚，于上帝及会众面前宣誓：终身纯洁，忠贞职守，尽力提高护理之标准；勿为有损之事，勿取服或故用有害之药；慎守病人家务及秘密竭诚协助医生之诊治，务谋病者之福利。谨誓——3护理的概念自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。护理（Nursing）一词是由拉丁文“Nutricius”演绎而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、照顾”向纵深方向拓展和延伸。4护理的任务1993年，我国卫生部颁布的《护士管理办法》中规定了护士作为护理专业技术人员，在执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理”，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务”。5护理的目标护理的目标是在尊重人的需要和权利的基础上，提高人的生命质量，它通过来体现。6护士工作最好的诠释冰心老人说过：“爱在左，同情在右，走在生命路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一征长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉。”7“怀着非凡的爱做平凡的事情”“病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助”。“在生命的单程列车上，护士高超的服务，将使人生旅途的终点得到延伸。”护理工作直接服务于人民群众的生命安全和身心健康，岗位平凡，使命高尚。8优质护理服务示范工程2010年初，卫生部系统启动“优质护理服务示范工程”。优质护理服务工作宗旨：“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”。优质护理服务切入点：改模式、建机制、重临床。优质护理目标：患者满意、社会满意、政府满意医生满意、护士满意9优质护理服务的“困惑”有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性上来。10张中南先生的著作—《唤醒护理》《唤醒护理》一书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程知道做什么，懂得为什么，掌握怎么做。“唤醒”是作为一个动词而用的，对我们现今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分析，它在唤醒我们护理工作者和护理管理对护理工作的本质认识。11张中南先生的著作—《唤醒护理》人本位整体护理。张教授用16个字作了概括：即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指导；如果我们能很好的完成这四大护理任务，那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在医院驱去寒冬，感受温暖。卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红为本书作序时感慨：“当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！”12内容迷失的护理1一个真正的护理2如何做好护理管理313第一部分迷失的护理今天护理的五大缺陷——病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。最后的结果：各方皆不满意。14（一）护理缺位的五大“症状”及后果风险病情了解滞后教育指导缺位康复延迟功能训练缺乏医疗环境恶劣各方皆不满意151、病情了解滞后案例：上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病人多导致21：00到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：”没事，睡着了“（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。观察到病人体外引流血高达1600ml，颈动脉搏动消失，“快拿静脉切开包！”，切开静脉不出血，10分钟快速“加压”输入1500ml液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了17年。思考：出血不到500ml时的观察、报告、输血和处置应当有谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去5分钟，如果听信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根本不懂医的病人家属。由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。162、教育指导缺位有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？就是教育指导的问题。PICC置管不影响病人穿刺侧上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人穿刺PICC后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命。173、病人恢复延迟病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。术后喝水，几乎所有病人一定要术后6h之后才能喝水，为什么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下地，事实他们中的绝大数24h之内就可以下地。深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还是设备差强人意？因为我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。184、功能训练缺乏以膝关节置换的病人为例，通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要等上两年以后了。国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。195、医疗环境恶劣生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。一千张床、一千个病人、一千名工作人员、两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交叉感染。206、各方皆不满意病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好），病人感觉不被关注。医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征出现异常时，病人已经很危险了。护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这是护士群体真实的内心写照。21（二）缺陷护理对“症”寻因（1）护理人员数量不足。产假、加床，上述工作难以实现（2）过度治疗占用时间。过度治疗和用药增加护士的工作量（3）专业技能差强人意。专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：1、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？2、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训练？22（二）缺陷护理对“症”寻因（3）专业技能差强人意。3、病人的社会心理状态也经常不被关注：拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应。如：70岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。4、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化？根据这些来判断是否有效。5、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评估，是否采取有效措施？（停药或换药）23（4）护士积极性受挫。收入少、大锅饭（干得多干得好的人心理不平衡）、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。（5）医护配合被动机械。机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。（6）护理排班粗放僵化。功能制护理、固定式排班。（7）护理收费远低成本。（二）缺陷护理对“症”寻因24（8）时代呼唤护理变革。以上原因皆根源于我国几十年来的“病本位”的医疗理念——“救死扶伤”。救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不是简单的“死”和“还有治病过程中的心理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但“病本位”的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然不会高。高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。（二）缺陷护理对“症”寻因25（三）医疗特定性护理定义人本位医疗。在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化的需求和改变。医疗的四种特性。病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变性。因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，效果极其有限。现有的最佳解决方案就是护士进行全面连续地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。26第二部分告诉你一个真正的护理回归护理本质洞悉护理内容延伸专业护理护理价值与价格优化护理记录构建护理流程27（一）回归护理本质定义人本位整体护理人本位整体护理：指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性化需求和改变。（其意义与作用就是让护士成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护神，时刻看护病人，及时发现问题。）案例1：妇科护士对一个术后3天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性胃肠炎？药物反应？28（一）回归护理本质定义人本位整体护理案例2：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾症状（2.6mmol/l，P:100，无肠鸣音），静滴氯化钾3g/d,次日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（6mmol/l）。案例3：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨8点医护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进行CT检查诊断为脑疝。（医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现代护理学产生的最根本的价值和意义）29（一）回归护理本质聚焦疾病反应疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）、病史（过程