社区获得性感染的热点问题

社区获得性呼吸道感染热点问题内容•社区获得性呼吸道感染病原学特点•混合感染在社区呼吸道感染中的重要地位•致病菌耐药性热点问题社区获得性呼吸道感染常见致病菌29.26.74.93.125.515.415.105101520253035检出率%肺炎链球菌克雷伯菌流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌其他卡他莫拉菌非典型病原体SongJHetal.InternationalJournalofAntimicrobialagents.2008;31:107-114一项来自亚太地区的研究表明•肺炎链球菌是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌•近年来随着检测手段的提高，非典型病原体亦是社区获得性呼吸道感染的常见致病菌之一我国的CAP流行病学9.2%10.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果肺炎链球菌和肺炎支原体是主要致病菌内容•社区获得性呼吸道感染病原学特点•混合感染在社区呼吸道感染中的重要地位•致病菌耐药性的热点问题混合感染所致肺炎并不少见欧洲一项回顾性评价1511例CAP患者病原学的研究结果(1996-2001年)0%10%20%30%40%50%60%51.8%21.3%13.4%13.4%3161208282细菌感染非典型病原体混合感染化脓性(单一菌株)共计610例患者有病原学证据可供评价，其中细菌/非典型病原体所致感染患者采用常规方法检测病原体，混合感染和化脓性肺炎患者具有血清学诊断证据RouxAetal.EurRespirJ2006;27:795–800混合感染在我国CAP中占重要地位20.6520.9846.8911.48单细菌感染未检出混合感染单非典型病原体感染细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算•混合感染率–细菌学诊断方法检测：混合感染占4%–细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多•CAP混合感染率地区差异–英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染–我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染常常被低估王辉，中国实用内科杂志。2009；29（8）：772－775.混合感染对预后的影响CAP患者住院天数延长10036021.98.410.50102030405060708090100充分治疗比例住院天数肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9混合感染对预后的影响老年CAP患者的死亡率较高GutierrezFetal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:377–383同年龄段老年CAP患者死亡率约6%小结•肺炎链球菌和非典型型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌•混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，并且常常被低估，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多•混合感染如未给予充分治疗，往往会延长住院时间，增加死亡率内容•社区获得性呼吸道感染病原学特点•混合感染在社区呼吸道感染中的重要地位•致病菌耐药性的热点问题–肺炎链球菌–肺炎支原体肺炎链球菌耐药•PSSP青霉素敏感肺炎链球菌•PISP青霉素中毒耐药或低度耐药肺炎链球菌•PRSP青霉素耐药肺炎链球菌•PNSP青霉素不敏感肺炎链球菌肺炎链球菌耐药耐药率(%)13.822.721.224.512.123.92523010203040501999-20002002-200320052005-2006PRSPPISP1、王辉等。中华抗感染化疗杂志。2001;1(3)2、王辉等，中华结核和呼吸杂志。2004;27(3):155-160.3、王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877.4、王辉等。中华检验医学杂志。2007;30(11):1242-1247.热点问题1我国肺炎链球菌对青霉素耐药较高2007年中国10所教学医院肺链的敏感率72.442.846.780.972.410010011.484.298.71000102030405060708090100青霉素克洛丙烯曲松阿莫克拉替考万古红霉素氯霉素左氧莫西肺炎链球菌敏感率%16、孙宏莉等。中国感染与化疗杂志，2009年2期152株肺链，14株来自血液，10株其他，余自呼吸道标本β内酰胺交叉耐药问题大环内酯敏感率极低PNSP导致肺炎病死率明显升高19.4%20.1%18.5%15.7%15.7%15.6%0%10%20%30%病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/22755、Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。PNSP延长患者住院天数10715100246810121416β内酰胺类大环内酯类PSSPPNSP住院天数(天)研究表明：PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担6.RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数内容•社区获得性呼吸道感染病原学特点•混合感染在社区呼吸道感染中的重要地位•致病菌耐药性的热点问题–肺炎链球菌–肺炎支原体•2007年一项全球前瞻性研究收集了2个国际综合数据库CAP患者数据–Louisville大学感染性疾病数据库•1996-2004年，4337例–CAPO（社区获得性肺炎组织）•2001-2006年，2878例•对非典型病原体的检出率和初始治疗覆盖非典型病原体的疗效进行了分析ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93热点问题2：CAP初始治疗是否应覆盖非典型病原体？覆盖非典型病原体治疗优于非覆盖3.26.13.77.1012345678时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P0.001P0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间7.0%3.8%11.1%6.4%0%2%4%6%8%10%12%百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖我国肺炎支原体肺炎发病率高•一项针对亚洲地区CAP患者非典型病原体的调研结果显示：–我国上海和北京两地CAP中肺炎支原体肺炎的比例远高于亚洲其它地区12.222.326.70102030发病率(%)亚洲地区上海北京中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2010.33(9):643-645各国指南经验治疗倾向于覆盖非典型病原体IDSA日本法国重视程度越发重视越发重视重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染小于40岁的患者应考虑覆盖•既往认为红霉素等大环内酯类药物对非典型病原体敏感性高，无耐药菌株产生；因此，临床考虑非典型病原体感染时，多选择大环内酯类治疗•但随着大环内酯用量的增加及检测手段的改进，国内外纷纷报道临床分离到对红霉素等大环内酯高度耐药的肺炎支原体热点问题3：肺炎支原体的耐药性39.830.69092020406080100肺炎支原体耐药率%我国肺炎支原体对大环内酯药物耐药严重–我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药率已经超过了80%德国法国日本上海北京DiagnMicrobInfectDis，2010(inpress)//AAC2009;53:2158–2159//AAC2008;52:348–350ClinMicrobiolInfect.2009Sep17.[Epubaheadofprint]//JClinMicrobiol.2007;45:3534–3539•2010年曹彬等发表在CID上的关于肺炎支原体最新的研究进展，成为临床关注的热点•在356例成人患者中共分离到67株肺炎支原体•69%(46株)肺炎支原体对于红霉素耐药(MIC值≥32μg/mL)我国肺炎支原体成人分离株的耐药性BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94抗菌药物对肺炎支原体体外活性比较•所有肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率抗菌药物MIC(μg/mL)突变株(A2063G)41株突变株(A2064G)4株突变株(A2063T)1株红霉素128-25625632克拉霉素64-25625616阿奇霉素2-324-80.064环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032加替沙星0.016-0.0640.016-0.0640.064四环素0.032-0.50.125-0.250.25米诺环素0.016-0.50.064-0.1250.2514环15环BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94•肺炎支原体对大环内酯类耐药与23SrRNA突变密切相关–耐药机制主要包括：A2063G、A2064G、A2063T突变；其中A2063G、A2064G突变与高水平大环内酯耐药相关，占89%–全新的突变—A2063T与红霉素中等耐药相关我国肺炎支原体对大环内酯类的耐药机制411401020304050突变菌株数A2063GA2064GA2063TBinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94我国“成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识”发布成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识主要内容•流行状况：肺炎支原体在我国CAP中已成为首位致病原•临床表现及诊断：起病形式多样，呼吸道症状以干咳最突出，外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，肺部常无阳性体征，影像学表现明显是其重要特点•诊断的公认标准：急性期及恢复期的双份血清标本中，肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或降低，即可确诊•耐药问题：大环内酯耐药率较高，氟喹诺酮类和四环素类仍然保持很好的体外抗菌活性，尚未发现肺炎支原体的耐药菌株•日本的两项临床研究结果–与敏感菌株导致的肺炎支原体肺炎相比，大环内酯抗生素耐药菌株导致的肺炎在单独接受大环内酯抗生素治疗时，退热时间显著延迟•北京朝阳医院（曹彬等）的调查结果–在10例起始接受大环内酯类抗生素治疗的肺炎支原体肺炎患者中，9例大环内酯类耐药菌株感染者退热时间均超过了72小时，而且无一例外更换了抗生素A