社区获得性肺炎-2010-12-13

社区获得性肺炎的经验治疗（CommunityAcquiredPneumonia,CAP)四川大学华西医院呼吸内科李为民问题1、社区获得性肺炎的常见病原体是肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。2、青霉素对成人肺炎链球菌肺炎敏感，但儿童耐药。3、青壮年社区获得性肺炎的经验治疗以头孢类为首选。4、社区获得性肺炎抗生素治疗应在病原体明确后立即使用。5、社区获得性肺炎抗生素治疗疗程是7-14天。2004、1、262004、1、28为何要经验治疗？1.所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断。2.许多诊断检查的结果都需要一定时间。3.经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。为何要经验治疗？肺部感染是指声门以下的气道及肺实质的感染。急性气管-支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎肺部感染肺炎的分类1.解剖部位分类2.病因分类3.临床分类解剖部位分类1.大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。2.小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。3.间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）。病因分类1.感染性肺炎2.非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎病原学分类1.细菌性肺炎1)G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌2)G-：肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌3)厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌2.病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等3.支原体肺炎4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌5.其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫临床分类德国Code分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎临床分类美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎什么是社区获得性肺炎?医院外获得的感染性肺实质的炎症。CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛2.发热3.肺实变或湿罗音4.WBC10×109/L或4×109/L，或核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变标准：1/1-4＋5，并排除其他疾病社区获得性肺炎的病原学2007年一项全球CAP病原学研究门诊和住院患者：肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。入住重症监护病房(ICU)的CAP患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌。非典型病原体的发病率为20%~28%,平均为22%。美国胸科学会制定的CAP指南中CAP病原体分布情况门诊病人非ICU住院病人ICU住院病人肺炎球菌20%肺炎支原体37%肺炎衣原体17%军团菌属13%病毒36%革兰阴性杆菌难以确定肺炎链球菌20-60%流感嗜血杆菌3-10%金黄色葡萄球菌肠杆菌科细菌军团菌属肺炎支原体肺炎衣原体病毒肺炎球菌军团菌属流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎支原体MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型病原菌的发病率是第2、4、5位肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30德国Cologne行政区1999年2月——2000年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺链40％流感嗜血杆菌20％其他11％不明原因29％（2000年40thICAAC)（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）肺链32.7％流感嗜血杆菌10.6％肺炎衣原体10.1％嗜肺军团菌8.3％无病原体23.0％单一“典型”：病原体33.6％单一：“非典型”病原体14.8％多种：“典型”病原体4.6％多种：“非典型”病原体24.0％美国路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）无病原学诊断46％化脓性细菌23.4％肺链21.2％流感1.6％非典型病原体21.2％肺炎支原体13%肺炎衣原体5%军团菌1%病毒13.6%Medicine2001:80(2):75-87全国7个城市12家医院610例CAP病原体构成(北京)单细菌感染混合感染单非典感染未检出46.89%20.98%20.65%11.48%610例CAP中单一病原体构成0510151卡他莫拉菌绿脓杆菌大肠杆菌军团菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎链球菌肺炎支原体非典型病原体的分布非典型病原体其他31.31%肺炎支原体肺炎依原体军团菌混合感染62.88%19.9%14.14%3.14%Guangdong(4)ParticipatingCAPHospitalsinChinaJiangsu(4)Hunan(2)Zhoujiang(4)Shanghai(5)Beijing(3)Shanxi(1)Yunnan(1)():No.ofhospitalsTianjin(1)Anhui(1)Liaoning(2)Jiangxi(1)Shandong(2)Henan(1)Hubei(2)34家医院2004年的研究S.pneumoniae,79,31%H.influenzae,60,23%H.parainfluenzae,18,7%M.catarrhalis,9,3%N.meningitides,1,0%S.aureus,18,7%K.pneumoniae,28,11%P.aeruginosa,16,6%Enterobacterspp,7,3%Acinetobacterspp,6,2%E.coli,2,1%Proteusspp,2,1%other,13,5%Bacterianame,#strains,proportion%全国15个城市34家医院CAP患者中259株典型病原体构成(上海)39.2(210/536)11.6(62/536)4(13/328)0510152025303540MycoplasmaPneumoniaeChlamydiaPneumoniaeLegionellapneumophila全国15个城市34家医院CAP患者中非典型病原体构成(上海)四川地区380例CAP病原学分布肺炎链球菌7.63%流感嗜血杆菌属8.68%克雷伯菌属7.37%肺炎支原体18.32%肺炎衣原体4.76%嗜肺军团菌2.19%混合感染8.05%未找到病原菌51.64%病原体检测阳性的CAP患者常见病原体的构成23%8%17%52%单细菌感染混合感染单非典感染未检出四川地区常见致病菌的培养结果注：细菌成都地区[例(%)](n=150)周边地区[例(%)](n=230)合计[例(%)](n=380)嗜血杆菌属17(11.33)★16(6.96)33(8.68)肺炎链球菌11(7.33)18(7.83)29(7.63)肺炎克雷伯菌8(5.33)20(8.69)▲28(7.37)金黄色葡萄球菌2(1.33)10(4.35)◆12(3.16)合计56(37.33)95(41.30)151(39.74)成都地区与其周边地区相比较★p＞0.05,▲p＞0.05,◆p＞0.05注：成都地区与其周边地区相比较★p＞0.05,▲p＞0.05,◆p＞0.05社区获得性肺炎的病原体趋势1.非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位;2.多种病原体的混合感染不容忽视;3.肺炎链球菌及流杆嗜血杆菌仍为最常见的典型病原菌。细菌的耐药现状左氧氟沙星阿齐霉素青霉素中国中国香港韩国泰国法国德国意大利西班牙英国墨西哥巴西阿根廷南非020406080100%S020406080100%S020406080100%SSusceptibilityisbasedonCLSIstandards859095100SouthAfrica200520032001-2002GLOBAL研究：全球范围内肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性监测（2001-2005数据）抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性监测(2001-2005US)Study(yr)NPenEryCtraxaLevoReferenceTRUST(2003)4,45666.371.996.199.1Sahm.Clin.Corner2003;S3:S4-S11TRUST(2005)4,95865.170.697.399.2Draghi.ICAAC05;posterC2-245PROTEKT(2001)10,10361.268.8NT99.1DoernandBrownJInfect2004;48:56ABC(2003)(invasive)3,21580.082.696.8b99.6CDCwebsite,2004bABC(2004)(invasive)3,05178.782.595.9b99.5CDCwebsite,2005bInvitroresultsdonotnecessarilycorrelatewithclinicalresults.a:ceftriaxonenonmeningitisbreakpointsusedtodetermine%S.b:cefotaximenonmeningitisbreakpoints;青霉素G阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素克林霉素环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星系列171株肺炎链球菌的敏感性(2004)82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%102.00%氨苄西林阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星B-内酰胺酶系列159株流杆嗜血杆菌的敏感性(2004)0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%阿莫/克拉头孢克罗头孢丙烯头孢曲松阿奇霉素头孢他定环丙沙星左氧氟沙星加替沙星莫西沙星系列138株肺炎克雷伯杆菌的敏感性(2004)29株肺炎链球菌的敏感性(四川地区2005）nameR%I%S%青霉素010.3489.66阿莫西林/棒酸00100头孢噻腭3.45096.55头孢曲松00100红霉素79.31020.69克林霉素75.86024.14氧氟沙星10.3417.2472.41SMZ55.17044.83万古霉素0010024株流感嗜血杆菌的敏感性(四川地区2005）nameR%I%S%氨苄青16.67083.33阿莫西林/棒酸00100头孢噻腭20.83079.17头孢噻吩8.33091.67阿奇霉素12.50087.50氯霉素20.83079.17环丙沙星75.00025.00左氧沙星04.1795.83ß－内酰胺酶12.50087.5028株肺炎克雷伯菌的敏感菌(四川地区2005）nameR%I%S%氨苄青34.521.244.3氨苄/舒巴坦3.514.082.5SMZ57.17.135.8阿奇霉素82.13.514.4环丙沙星21.47.071.6头孢噻吩010.589.5头孢曲松00100头孢他定00100泰能00100肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整肺炎链球菌肺炎抗菌治疗失败的病例数远少于实验室基于耐药水平的预测数——体内-体外背离敏感（S）中介（I）耐药（R)调整前0.06mg/L0.12-1mg/L2mg/L调整后2mg/L4mg/L8mg/L肺炎链球菌对青霉素敏感性折点调整的意义及问题改善体内-体外背离肺炎链球菌对青霉素的耐受及异质性耐药被掩盖耐受：细菌在含青霉素的培养