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PTCD及胆道内支架临床应用王小林前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期，能作外科根治术仅占极少数，而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。1966年Seldinger1974年Okduda等发展了细针穿刺技术，首次实现穿刺后无需外科干预，并发症和死亡率明显降低。1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(PecutaneousTranshepaticCholangiographyandDrainage,PTCD)缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为该病姑息治疗的首选方法，使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。1978年Burcharth和Pereirasy用内涵管引流胆汁，该方法是将内支架(内支撑管或内涵管)放置在胆管梗阻部位，使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠，部分或完全恢复胆系的生理功能，解除胆汁缺乏引起的消化不良，恢复肠肝循环及肠道微生态，患者又不必长期携带引流袋，降低了感染的几率，提高了生活质量。1989年，金属内支架开始用于治疗胆道狭窄，解决了塑料内涵管有效引流管径小，置放时需要外径较大的导管鞘，易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。随着材料技术和制造工艺的进步，现在临床应用的金属支架具有操作简单，置放途径灵活，有效引流管径大，生物相容性好的特点。目前，恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上，结合选择性动脉灌注化疗和(或)栓塞术，胆管内照射和(或)外照射等对恶性实施治疗。一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1．巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒2．对肝脏的影响3．对肾脏的影响4．对心血管系统的影响5．对凝血功能的影响6．对消化系统的影响7．对神经系统的影响8．伤口愈合障碍二、适应证和禁忌证1．适应证（1）不能手术切除的胆总管下端恶性肿瘤(胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等)引起的梗阻性黄疸。（2）原发性于肝内、肝门、胆总管的胆管癌，周围结构广泛受累。（3）无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯胆管。（4）中晚期肝癌侵犯或压迫胆管，或胆管内癌栓形成。（5）肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。（6）各种因素致使外科手术危险大，如年老体弱者，合并其他脏器严重疾患者，如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术；或者手术部位解剖结构复杂，外科手术困难等。（7）有外科手术适应证患者，术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。2．禁忌证1)凝血功能严重障碍。2)脓毒血症或浓毒败血症。3)大量腹水。4)终末期患者。5)肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流三、术前准备1．完善病人临床检查1）实验检查2）术前心电图和胸片检查3）腹部超声和放射检查2．术前对症治疗梗阻性黄疸肝功能异常CB/TB升高，ALT和AST升高，低蛋白血症，凝血酶原时间延长，随梗阻时间的延长而呈进行性加重，可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏，肠道内细菌孽生和易位，诱发内毒素血症，肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制，免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素K、维生素C等药物保肝和支持治疗；术前2－3天应用广谱抗生素尤为重要。3．器械准备对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能，针对不同的病变情况合理选用，优化组合，可缩短操作时间和降低术后并发症。（1）穿刺针：千叶针（Chiba针）（2）三件套，一根金属内套管，4F的同轴扩张管及带有标记的6F外套管。（3）常用导丝（4）扩张器（5）球囊（6）8F多侧孔或少侧孔内外引流管。四、PTCD通道的建立技术（1）术前（2）术中（3）患者术前静卧造影床20分钟使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构：1．门静脉及其分支结构在大小和形态上与胆管相似，由于血管内的造影剂很快被冲走，因而鉴别不难。2．肝动脉显示的分支结构很快消失，紧接着肝实质显影。3．肝静脉呈管状结构，一般看不到分支，造影剂向头侧流向右心房。4．淋巴管呈小而不规则的线样结构，停留时间长，分支形态无规律。5．肝实质呈不规则的片状结构，造影剂消散很慢。6．胆道当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉，注入造影剂缓慢充盈胆管，边缘光整，很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻，可见造影剂停留在管腔内，不象在血管里那样很快被血流冲走。（4）胆道穿刺成功率可达99－100%。穿刺成功后，穿刺针固定，注入相当量的造影剂作胆管造影，了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。胆汁得到充分引流后，则胆红素在7－10天应下降50％以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗，导丝疏通，置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降，通常为100μmol/L左右，应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅，必要时再次引流。早治疗比晚治疗好，梗阻时间越长胆管炎可能性越大，各级胆管水肿、坏死、纤维化，再加上胆汁淤泥形成，即使大胆管开通良好也达不到有效引流，置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。五、胆管内支架置放技术1．支架的选用原则目前胆管支架分两大类：(1)塑料内涵管（PlasticStent,）(2)可扩张金属内支架2．胆道支架的置放(1)适应证和禁忌证同PTCD。(2)支架置放操作方法胆管支架的置放分一步法和两步法:作PTCD引流的同时置入内支架称一步法一般在PTCD引流一周后进行，称为两步法疗效评价：恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难，问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。疗效评价：胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段，适用于肝门以下胆管完全梗阻，不能建立引流通道的病例。GillesSoulez等用该方法治疗7例患者，3例在3、6、9月死亡，两例死于肿瘤终末期，一例死于肺栓塞。随访3－7月，4例仍存活。该操作复杂，需多方配合，技术有待改进，目前还没有大宗病例报道，其安全性和疗效有待进一步研究。六、术后处理及引流导管护理1．术后处理2．引流导管的护理(1)住院期间护理(2)出院后随访期护理七、并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术（PTCD）与旁路分流术的术后并发症分别为4%-10%和17％－20％，术后三十天平均死亡率两者分别为4％和20％。PTCD术后主要并发症有：(1)胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。(2)菌血症与败血症梗阻的胆管常有感染(3)胆管内出血胆管血管瘘也是常见的，(4)动静脉瘘(5)胸腔并发症(6)胆汁性腹膜炎(7)胆管以外部位出血八、支架置入后再狭窄及处理支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。1．再狭窄的病理基础2．再狭窄的判断与处理(1)再狭窄的判断(2)再狭窄的处理PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像肝癌伴梗阻性黄疸患者，放置胆道支架术后5月患者出现驰张热，PTC示胆管壁边界毛糙、不清，并局部形成脓肿PTC显示肝门部梗阻，胆总管未显影，导丝无法通过狭窄段暂行外引流外引流1周后，可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架高位梗阻PTC示肝门部梗阻，左右肝管分别受侵犯高位梗阻胆管癌患者，穿刺右肝管分别穿刺左右肝管，Y型放置2枚支架型内支架胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移，PTC示左肝管和胆总管中段梗阻于左肝管至胆总管连续放置2枚支架“T”型内支架皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日，胰头MT。CTMIRMIR胆道PTC造影双导丝左右肝管分别引流PTCDPTCD胆囊MT术后，梗阻性黄疸。1左肝MT，梗阻性黄疸，累及肝门，引流分支，不彻底。引流+支架后黄疸先下降后上升。右肝MT，伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管，发觉左侧胆管更顺，改穿左侧。导管导丝通过狭窄段金属内支架局部狭窄扩张后金属内支架+引流管谢谢！