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糖尿病教学查房DiabetesMellitus综合内科主讲人：范记新•1CompanyLogo糖尿病定义糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。.流行病学全世界人口约65亿糖尿病病人2.3亿中国人口约13亿中国糖尿病患者约4千万印度中国美国糖尿病已成为世界上继肿瘤、心脑血管病之后第三位严重危害人类健康的慢性病。预计2025年全球将突破3亿。3糖尿病的分型起病急，青少年，症状明显胰岛素依赖性成年人，老年人居多，起病缓慢，多肥胖非胰岛素依赖性3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠期糖尿病(一)1型糖尿病：约占5~10%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病(juvenileonsetdiabetes)2)具酮症倾向(pronesstoketosis)3)对胰岛素敏感4)自身免疫异常特征5)胰岛素、C肽水平低5（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病率与胰岛素（Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向3)多成年发病4)无胰岛素β细胞自身免疫损伤5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感6（三）其他特殊类型DM1)β细胞功能缺陷2)Ins作用遗传学性缺陷3)胰腺外分泌病4)内分泌病5)药物和化学所致6)感染7)不常见的免疫介导DM、遗传综合征8)其它有时伴有糖尿病的遗传综合征7(四)妊娠糖尿病（GestationDiabeticMellitus.GDM）8三.病因、发病机制和自然史遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段1.第1期：遗传易感性2.第2期：启动自身免疫反应3.第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身抗体a.ICA:胰岛细胞自身抗体b.IAA:胰岛素自身抗体c.GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧5.第5期：临床糖尿病6.第6期：糖尿病的临床表现明显9病因：遗传因素及环境因素共同参与遗传因素生活压力生活紧张肥胖应激状态、子宫内环境缺乏体育锻炼不良的饮食习惯10糖尿病易患人群肥胖的人精神紧张的人更年期妇女有糖尿病家族史的人40岁以上的中老年人高血脂、高血压、高血糖、高尿酸和高胰岛素血症的患者吸烟者比不吸烟者糖尿病高达一倍以上11胰岛素的生理功能胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡，可用于治疗糖尿病。促进葡萄糖转化为肝糖原促进葡萄糖进入细胞发挥作用抑制肝糖原分解，具有降低血糖的作用。抑制蛋白质、脂肪在肝脏内转化为葡萄糖。12胰岛素↓、胰岛素抵抗葡萄糖利用↓糖异生↑蛋白质合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓组织处于葡萄血糖↑糖饥饿状态血浆渗透压↑渗透性利尿尿量增多疲乏无力分解↑甘油三酯↑游离脂肪酸↑酮体生成↑酮症多食体重减轻口渴、多饮三、病理生理13糖尿病临床表现“三多一少”多饮视物模糊体重减轻多食疲乏多尿•15CompanyLogo糖尿病临床表现[临床表现]:“三多一少”多饮因多尿失水而口渴、多饮。多食由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来源不足，患者常感饥饿，导致多食。多尿血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达2～10L。消瘦外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增加，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。.糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值≥11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：1.空腹：指8~10小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值3.9~6.1mmol/L(70~108mg/dl)4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.1~6.9mmol/L(110~125mg/dl)5.空腹血浆血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(139mg/dl)为正常7.口服葡萄糖耐量减低(IGT)7.8~11.0mmol/L(140~199mg/dl)为减低8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥200mg/dl)，考虑糖尿病补充说明：1.在急性感染、创伤或各种应激情况下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病。2.儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。•17六、临床表现（二）并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染慢性并发症糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足急性并发症•18CompanyLogo糖尿病有哪些危害？（一）急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。2、糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。.（二）慢性并发症1、心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。2、糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。3、糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。4、糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。5、神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。6、感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。糖尿病有哪些危害？.糖尿病的治疗原则：早期、长期、综合以及个性化的原则目的：使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命，降低死亡率五架马车•健康教育•饮食治疗•运动治疗•药物治疗•血糖监测治疗基石是一切治疗的基础可以增加胰岛素的敏感性，还能增加能量的消耗1、增加机体对胰岛素的敏感性2、降低血糖，铲除胰岛素抵抗产生的土壤血糖、糖化血红蛋白21护理措施INFRAMU•sales1team•Sales2team•Automationteam•NetworkteamConsultingMU•Consulting1team•Consulting2team•Consulting3team教育SIMU•Sales1team•Sales2team•SISystemteam•SIDevelopteamBSPMU•CSteam•Biz1team•Biz2team•Biz3team运动饮食监测药物【护理措施】（一）饮食护理1．配合计算饮食量2．主、副食数量基本固定3．严格控制总入量，限制各种甜食4．选择食物5．用降糖药时，严格按时就餐6．根据血糖、体重及时调整饮食注意事项①按时进食。②控制总热量。③限制甜食。④不宜空腹锻炼。⑤监测体重。(二）休息与运动促进血液循环减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血糖规律运动的益处24糖尿病保健操糖尿病保健操“专”在哪里？防治糖尿病及其并发症，我们更专业！关爱糖尿病相关病患友，我们更专心！发展糖尿病诊疗新技术，我们更专注！解决糖尿病康复一体化，我们是专科！糖尿病保健操是综合内科最重要的专科特色！下面有郝达斌护士给大家示范一下。25【护理措施】（一）饮食护理1．配合计算饮食量2．主、副食数量基本固定3．严格控制总入量，限制各种甜食4．选择食物5．用降糖药时，严格按时就餐6．根据血糖、体重及时调整饮食注意事项①按时进食。②控制总热量。③限制甜食。④不宜空腹锻炼。⑤监测体重。【护理措施】（二）运动锻炼运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。.1、糖尿病运动适应症：1型糖尿病病情稳定者，2型糖尿病血糖在16.7mmol／L以下者，尤其是肥胖者。2.不宜进行剧烈运动者：如情绪不稳定，伴有急慢性并发症者。3.注意运动安全：随身携带糖果，低血糖时食用。若出现胸闷、胸痛、视力模糊等情况停止运动。运动时随身携带糖尿病卡。（三）用药护理口服降糖药护理（1）护士应了解各类降糖药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服药，并注意观察降糖药效果和不良反应（2）按时发药（3）注意用药与饮食、运动的关系口服降糖药物—四类药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈双胍类：二甲双胍葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射:(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射.胰岛素应用护理*观察副作用：最严重的副作用是低血糖。此外有过敏、注射局部硬结、萎缩等*吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。先抽速效,后抽中、长效,混匀注射*注射:(1)准时、准量注射胰岛素(2)注射前摇匀药液(3)注射时要注意选择部位，避开硬结(4)选用上臂、大腿、腹部、臀部等处注射.（5）注射部位错开，轮换注射，相对固定。各部位吸收速率不同，腹部＞上臂＞大腿＞臀部（6）注射后在注射局部停留10秒钟后，再拔针胰岛素的保存1、未开启的胰岛素在冰箱冷藏保存(2～8℃)，避免冷冻，可保存到有效期。2、已开启的胰岛素在室温下保存(28℃)，避免阳光照射，可保存28天。不可带针头保存。（1）监测时间四点法——三餐前+睡前七点法——四点法加三餐后2小时必要时——测清晨3时（四）自我监测血糖护理（2）监测频率初治、病情不稳定——每日测病情稳定——1-2周监测1天；2～3个月定期复查糖化血红蛋白；每年1～2次全面复查1次病例资料病例简介冯学兰，女性，73岁，退休，于2018-12-0310:53分以反复阵法性头晕10余年，加重1周”入院，多次血压偏高，控制在140/90mmHg，一周前在家中因头晕加重，自行测血压160/90mmHg。既往有糖尿病史20年，初发症状时患者出现口干，多尿等症状，目前使用门冬胰岛素早16单位，中14单位，晚18单位+甘精胰岛素30单位，每晚一次二甲双胍500mg，阿卡波平一日三次降糖治疗，监测空腹血糖6-8mmol/L左右。护理查体神志清，首次测T36.2℃P72次/份R20次/份，BP140/80mmHg,全身皮肤粘膜无黄染，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，眼球活动自如，双肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心浊音界正常，心率72次/份，律齐，心音正常，全腹软，肝脾肋下未扪及包块，双下肢胫骨前无色素沉着，无毛发脱落，双下肢皮闻正常，足背动脉搏动存在，双足无溃疡，无糖尿病足，双下肢无水肿。既往史“冠心病”病史10余年“慢性支气管炎”病史10年“腔隙性脑梗塞”病史5年，未遗留肢体功能障碍实验室检查空腹血糖值：6.24mmol/L（3.8-6.1mmol/L)糖化血红蛋白值：8%（4%-6.5%）白细胞：7.99*109/L凝血酶原时间：10.3秒护理诊断与糖尿病病人分泌胰岛素不足，引起物质代谢紊乱有关与血糖升高机体免疫力下降有关与机体免疫力下降及皮肤瘙痒有关与糖尿病慢性并发症、长期治疗导致经济负担加重有关•eBizteam•Solutionteam有感染的危险有皮肤完整性受损的危险焦虑潜在并发症营养失调低于机体需