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百草枯中毒护理查房威远县人民医院ICU主要内容•一.查体•二.病史汇报•三.病理生理•四.临床表现•五.治疗措施•六.血液净化治疗•七.护理问题•八.护理措施•九.健康教育百草枯？•百草枯是一种快速灭生性的除草剂，蓝色液体，与水与乙醇混溶，对人畜毒性极大。•PH:2.6•致死量1~3g百草枯肺百草枯口服后吸收快，主要蓄积在肺和肌肉中，排泄缓慢，因此毒性作用可持续存在。病变主要发生于肺，称为百草枯肺(paraquetlung)。目前医学界的困惑•百草枯中毒尚无特效解毒剂，寻找特效解毒剂是救治此病的根本。•百草枯中毒的救治尚处于摸索阶段。◆病史汇报2016.02.2217:18◆患者，女，21岁，入院前30+分钟，被他人发现自服百草枯量约100ml，出现频繁恶心、呕吐，呕吐物为淡红色胃内容物，感肢软乏力、四肢麻木，由“120”送入我科。◆T：37.6℃P：108次/分R：22次/分BP：99/62mmHgSPO2:95%◆患者神志清楚，精神差。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿。白细胞计数，中性粒细胞计数明显增高。处理：1.予床旁心电监护，行病危、禁食、特级护理。留置针建立静脉双通道，安置尿管，尿液澄清淡黄。安置胃管并胃肠减压，引流液成淡黄色。2.予洗胃，至冲洗液澄清。3.予持续CRRT治疗。◆02.2219:00患者躁动不安，行气管插管，呼吸机支持呼吸，带机顺应，予丙泊酚镇静，舒芬太尼镇痛。◆02.23患者呈镇静状态，呼吸机支持，带机顺应。T38，尿少，尿素氮21.5肌酐583钠133钾4.75血小板计数103.8血红蛋白浓度99.3肾功能持续恶化，伴肝功损害，可能出现肺纤维化。予继续CRRT治疗。◆02.24患者呈镇静状态，呼吸机支持，带机顺应。无尿，双肺呼吸音减弱，闻少量湿性啰音。为百草枯中毒后病情进展表现。持续CRRT治疗。◆2016.02.25胸片提示：双肺下叶背段斑片状磨玻璃密度影.2016.02.26患者目前呈镇静状态，呼吸机支持呼吸，带机顺应。持续胃肠减压通畅，引流液成淡黄色。保留尿管通畅，尿液澄清淡黄。输液通畅。丙泊酚以2ml/h泵入，舒芬太尼以2ml/h泵入。持续CRRT治疗运行正常。心率：126次/分，呼吸32次/分，血压146/79mmHg，氧饱和度：98%百草枯中毒病理生理百草枯中毒发病急，吸收快，致死率高，且无特异性解毒药，百草枯的病理生理机制仍然不十分明确，可能主要通过氧化应激、炎症反应、DNA和线粒体损伤导致细胞凋亡、影响细胞信号转导等途径对机体造成不可逆的损伤。•1、百草枯的体内代谢特点吸收：主要经口服，在胃肠刷状缘通过载体介导的转运系统吸收，空腹口服2h血药浓度即达峰值，主要在空肠吸收，经6-12h后，毒物大部分进入血液并分布至全身，24h后血药浓度明显下降，进入组织，其中以肺脏和肾脏浓度最高，肝脏次之，心脏最低，肺组织内百草枯浓度可达血药浓度的10-90倍。•排泄百草枯在体内不被代谢，以原型经肾脏排出，肾脏排出百草枯的效率较低，除肾小球滤过和肾小管主动分泌外，近曲小管可对百草枯重吸收，此外，口服未被吸收的百草枯可经消化道与粪便一起排出，有学者在百草枯中毒死亡患者的胆汁中检出少量百草枯，提示可能存在肝肠循环，但在百草枯排泄中起的作用有限。•2、百草枯中毒的病理机制氧化应激百草枯进入细胞后，参与了一系列氧化还原反应。在这个过程中，百草枯消耗了细胞内包括烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸(NADPH)及细胞色素P450还原酶在内的多种酶，导致超氧阴离子和过氧化氢水平升高，并通过歧化过氧化氢生成羟自由基，诱导脂质过氧化反应等一系列连锁反应，引起细胞膜结构和功能改变。•炎症反应所致损伤百草枯吸收人体后，以巨噬细胞为主的效应细胞释放大量炎性因子，包括TNF·、IL、IFN一磷脂酶A2(PLA2)等。炎性介质、趋化因子等使中性粒细胞、单核巨噬细胞等在组织内聚集、浸润、活化，进一步释放氧自由基、蛋白水解酶等加重组织损伤。临床表现波及多器官系统，除大量经口误服较快出现肺水肿和出血外，大多呈渐进式发展。1、消化系统2、肺损害3、泌尿系统4、循环系统5、神经系统6、血液系统早期出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻及血便，数天后出现黄疸、肝功能异常等肝损害表现，甚至出现肝坏死。大量口服24h内迅速出现肺水肿和肺出血，出现肺纤维化，二者均呈进行性呼吸困难，大多由呼吸衰竭致死。无明显肺功能损害的，为缓慢发展的肺间质浸润或肺纤维化重，最终也可发展为呼吸衰竭而死亡。全身症状多发生于中毒后2～3d出现膀胱刺激症状，尿检异常和尿量改变，甚至发生急性肾功能衰竭。中毒性心肌损害、血压下降、心电图S-T段和T波改变、心律失常等。精神异常、嗜睡、手震颤、面瘫、脑积水和出血等贫血和血小板减少急救处理•一、皮表污染应脱除污染衣物后用肥皂水彻底清洗后再用清水洗净。眼部污染用2％～4％碳酸氢钠液冲洗15min后再用生理盐水洗净。•二、经口误服在现场应立即服肥皂水，既可引吐，又可促进百草枯失活。洗胃动作宜轻柔，洗胃液选用2％～5％碳酸氢钠液，每次交换液量200～300ml，不宜用灌流式无压力指示报警的自动洗胃机，这是因为百草枯有较大的腐蚀作用的缘故。洗胃后可再给30g活性炭悬液，并用盐类泻剂导泻。•三、血中毒物以血液灌流清除较血液透析更好，越早使用越好。治疗方法•（二）药物治疗•1、抗氧自由基治疗：维生素E、维生素C、维生素B1、烟酸及超氧化物酶等可破坏氧自由基。•2、肺纤维化的预防和治疗及抗肺纤维蛋白溶解治疗方法•（三）肺移植早期行肺移植成功机率很小，后期进行肺移植成功几率大，但早期与后期并无明显病程症状划分，且肺移植需一定条件，技术力量及经济负担，国内尚未见临床报道。血液净化治疗•通过血液滤过及血液灌流，起到对毒性物质的吸附与滤过作用。百草枯中毒可以产生大量炎症因子和炎症介质，CVVH具有对流，吸附和弥散功能。•CVVH（连续性静脉静脉血滤）：•1.利用泵驱动进行体外循环•2.静脉双通道导管•3.具有液体控制装置，利于控制出入平衡。•4.高通量透析膜•血液灌流（HP）是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。主要护理问题•⒈低效型呼吸形态——与肺功能下降有关•⒉有误吸的危险——与洗胃、频繁呕吐有关•⒊清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物过多有关•⒋有肺纤维化的可能——与百草枯中毒、服药量大有关•⒌有急性肾衰的可能——与百草枯中毒、服药量大有关•⒍有消化道损伤的危险——与百草枯药物有腐蚀性有关•⒎有感染的危险——与百草枯腐蚀黏膜、留置各导管有关•⒏体液不足——与电解质紊乱、严重呕吐有关•⒐皮肤完整性受损——与导泻治疗后频繁腹泻有关•10.有坠床的危险——与百草枯中毒后躁动不安有关•11.有再次自杀的可能——与患者心理有关•12.潜在并发症——全身多器官功能障碍护理措施低效型呼吸形态——与肺功能下降有关1.密切观察患者频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；2.保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；3.遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；4.一般不予吸氧，只有在PO2＜40mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气；5.保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理护理措施有误吸的危险——与洗胃、频繁呕吐有关1.立即平卧，头偏向一侧2.保持呼吸道通畅3.做好安全性防护4.保持出入液量平衡5.各项操作动作轻柔6.遵医嘱给予镇静剂护理措施清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物过多有关1.适时吸痰，保持气道通畅2.及时倾倒呼吸机冷凝水3.遵医嘱予雾化吸入4.定时翻身，遵医嘱予机械辅助排痰护理措施有肺纤维化的可能——与百草枯中毒、服药量大有关1.密切观察患者口唇及四肢末端有无发绀以及呼吸频率是否改变，根据病情急拍X光片或CT2.询问患者有无咳嗽、胸闷等不适，动态监测血氧饱和度，进行血气分析，避免氧疗，若动脉血氧分压＜40mmHg科低流量（21%）吸氧或机械通气治疗护理措施有急性肾衰的可能——与百草枯中毒、服药量大有关1.密切观察尿量、颜色、性质2.根据病情急查尿常规、肾功3.准确记录出入液量护理措施有消化道损伤的危险——与百草枯药物有腐蚀性有关1.保证洗胃时，插胃管动作轻柔，洗胃液正确，温度适宜，洗液量充分2.出入液量均衡，观察引流液颜色、性质、量3.胃管内注入思密达、20%甘露醇、33%硫酸镁4.给予肥皂水灌肠，观察大便的次数、颜色、性质及量，并做好记录护理措施有感染的危险——与百草枯腐蚀黏膜、留置各导管有关1.严格无菌操作，加强空气消毒2.做好尿道口护理，尿袋低于耻骨联合，避免逆行感染3.做好深静脉置管护理4.做好手卫生，避免交叉感染护理措施体液不足——与电解质紊乱、严重呕吐有关1.监测血电解质2.遵医嘱静脉补液3.减轻恶心刺激4.记录出入量，观察皮肤弹性等护理措施皮肤完整性受损——与导泻治疗后频繁腹泻有关1.患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；2.密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理。3.按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。护理措施有坠床的危险——与百草枯中毒后躁动不安有关1.加强巡视，床档保护（必要时约束带）2.严密观察病情变化，准确记录3.记录生命体征，观察意识状态、瞳孔变化护理措施有再次自杀的可能——与患者心理有关不安有关1.护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；2.争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；护理措施潜在并发症——全身多器官功能障碍1.密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；2.遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；3.严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等4.行血液灌流及CRRT，必要时行血浆置换。健康宣教—重在防1.严格执行农药管理规范生产及销售，避免农药扩散和随意购买，避免药品流失，在药品中加入警告颜色，恶臭剂，催吐剂，防误服2.开展安全用药教育，提高防毒能力，改进生产工艺和喷洒装备，防漏、滴，在喷洒时注意风向，穿长衣长裤，戴防护镜，使用塑料薄膜，一旦皮肤受污染时立即清洗。3.对于有自杀倾向的，做好心理护理，防自杀。