2020年最新眩晕诊治专家共识

概念•概念•眩晕（vertigo）指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉；体征：平衡功能障碍眼球震颤自主神经系统症状•头晕（dizziness）指的是自身不稳感；•头昏指的是头脑不清晰感眩晕的发病率眩晕的发病率统计人群中眩晕的患病率为5%占耳鼻咽喉科门诊的15%占老年门诊81-91%生活在家中的老人50-60%有眩晕症绝大多数人一生中均经历此症眩晕的分类周围性眩晕约占30-50%BPPV最多MD和VNs次之中枢性眩晕约占20-30%心理疾病相关性头晕占15-50%全身性疾病相关性头晕约5-30%原因不明的眩晕或头晕约占15-25%眩晕的分类眩晕的分类眩晕诊治中存在的问题眩晕诊治过程中存在的问题病史询问缺乏针对性常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等辅助检查设备有限判断水平有待提高眩晕诊治中存在的问题眩晕诊治过程中存在的问题治疗：长期应用前庭抑制药物：钙通道拮抗剂（有中枢抗胆碱作用），三环类抗抑郁药,苯二氮卓类,异丙嗪手法复位治疗BPPV的比例过低眩晕椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢神经通路椭圆囊圆囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢椭圆囊球囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢中枢性眩晕中枢性眩晕伴其他CNS损害的症状和体征绝大部分病灶位于后颅窝需遵从神经科疾病的定位和定性原则影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查是确诊的重要依据垂直性眼震、非共轭性眼震仅见于中枢性病变。中枢性眩晕11.血管源性发病急骤，椎-基底动脉系统血管病变诊断及治疗均需遵照脑血管病诊治指南椎-基底动脉系统的TIA症状刻板样反复发作持续数分钟的眩晕颅神经、小脑或枕叶损害发作间期无异常DWI无新鲜梗死灶椎-基底动脉系统的TIA左锁骨下动脉盗血示意图锁骨下动脉盗血综合症锁骨下动脉盗血综合症眩晕、视力障碍或小脑性共济失调患侧上肢无力、桡A搏动减弱BP较对侧减低20mmHg以上超声、TCD、CTA、MAR和DSA可确诊主要治疗：介入或手术重建正常血流小脑或脑干梗死病初可有发作性眩晕有神经系统损害的体征(球麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等颅神经损害；皮质盲、视物变形等枕叶损害；霍纳征)影像学证实脑组织梗死可为大血管重度狭窄或闭塞，也可为深穿支病变,应进一步检查确定VA或BA是否狭窄小脑出血小脑出血轻症表现为突发性头晕或眩晕可见小脑性共济失调大量出血者恢复期可出现头晕需影像学确诊内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压22.肿瘤.肿瘤2.肿瘤亚急性或慢性起病:确诊需依靠影像学治疗主要是外科手术小脑或脑干肿瘤：小脑性共济失调、脑神经和交叉性锥体损害，有时合并眩晕或头晕发作。桥小脑角肿瘤桥小桥小脑角肿瘤脑角肿桥小脑角肿瘤常见头晕发作共济失调、感觉障碍和外展、面神经麻痹等来源为听神经瘤、脑膜瘤和胆脂瘤3.小脑和脑干感染3.小脑及脑干的感染急性起病，伴有发热等全身炎症反应病前常有上呼吸道感染或腹泻等小脑和脑干损害的表现较重，有时伴眩晕确诊需脑脊液学检查影像学可有改变抗病毒、抗生素或激素等治疗4.多发性硬化4.多发性硬化病灶累及脑干和小脑时出现眩晕不常见，无特异性5.颅颈交界区畸形5.颅颈交界区畸形颅底凹陷、齿状突半脱位等可有枕部疼痛、小脑共济失调、后组颅神经和高颈髓损害的表现常见垂直向下的眼震，可出现位置性眼震有时伴眩晕，瓦氏动作(包括咳嗽)可诱发影像检查可确诊依据，需外科手术治疗Arnold-Chari畸形6.药物源性眩晕可能损害前庭的药物：卡马西平：小脑苯妥英钠：小脑有机溶剂甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小脑汞/铅/砷等重金属：耳蜗、前庭器和小脑急性酒精中毒：半规管和小脑的可逆性损害6.药物源性眩晕常见的耳毒性药物有:氨基糖甙类、万古霉素和紫霉素磺胺类顺铂、氮芥和长春新碱等奎宁大剂量水杨酸盐速尿、利尿酸等部分耳部外用药6.药物源性眩晕7.其他少见的中枢性眩晕7.其他少见的中枢性眩晕偏头痛性眩晕癫痫性眩晕颈性眩晕外伤后眩晕偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕确定标准：①中度或重度的发作性眩晕(视物旋转，自身或其他物体的运动幻觉，位置性眩晕，不敢转头，如转头可诱发自身或其他物体的运动或不平衡幻觉)②符合IHS标准的偏头痛③至少两次眩晕发作时出现下列一项：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆④排除其他病因无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛的诊断标准•A符合B—D项特征的至少5次发作•B头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4—72h•C至少有下列中的2项头痛特征：（1）单侧性，（2）搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动•D头痛过程中至少伴随下列1项：（1）恶心和（或）呕吐（2）畏光和畏声•E不归因于其他疾病癫痫性眩晕属于部分性癫痫；通常持续数秒或数十秒，发作与姿势改变无关“单纯癫痫性眩晕”临床实属罕见；常是颞叶癫痫的先兆症状颞叶后上回、顶叶中后回、左侧额中回、颞顶叶交界区等EEG相应导联异常有助于确诊若头晕之前没有癫痫发作，首次诊断要慎重。癫痫性眩晕颈性眩晕颈性眩晕•颈椎x-ray/CT/MRI检查可发现钩椎增生、椎间孔狭小、椎关节不稳等颈椎损伤以及椎骨畸形，椎动脉受骨源性机械压迫椎动脉型颈椎病颈椎椎管狭窄颈椎退行性变导致的关节不稳椎动脉被机械压迫致狭窄颈椎交感丛刺激颈性眩晕颈性眩晕没有统一标准，倾向于采取排除法：①头晕或眩晕伴随颈部疼痛②头晕或眩晕多出现在颈部活动后③部分患者颈扭转试验阳性④颈部影像学检查异常⑤排除了其他原因造成的头晕或眩晕颈性眩晕外伤后眩晕外伤后眩晕迷路震荡(属周围性眩晕)内耳受到暴力后，眩晕持续数天、数周或更长时间，常伴听力下降和耳鸣ENG见位置性眼震、少数有半规管麻痹颞骨和耳部影像学检查无异常脑震荡后综合征脑震荡后综合征多数表现为头晕、头痛、失眠、记忆力减退，1/3表现为疲劳、易激惹、焦虑、抑郁等25%持续一年甚至更长时间影像学未发现颅脑病变周围性眩晕--不伴听力障碍良性位置性眩晕(BPPV)良性位置性眩晕（BPPV）椭圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管眩晕特点:眩晕的特点：A.发作时机:总在体位变化时(起床、躺下、抬低头时)B.持续时间:多数在一分钟以内C.眼震特点:疲劳性位置性眼震D.伴发症状:伴有剧烈的自主神经系统症状E.发作后基本恢复正常•Dix-HallpiketestSemont管石解脱法Semont管石解脱法•检查者站其背后扶头•A.端坐，头向健侧转45度•B.患侧卧•C.坐起，对侧卧，头下转45度•D.端坐前庭神经(元)炎急性发病,病前数天或数周内病毒感染史儿童相对较少自主神经症状剧烈持续数天，之后仍有数天不稳感病耳前庭反应减弱(冷热试验)前庭神经元炎眩晕特点:治疗及预后治疗及预后镇静、止吐止晕、抗组胺可用抗病毒药物可用糖皮质激素(2-3w)5%数年后复发上半规管裂综合症双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕复发性前庭病眩晕特点多由强声诱发；中耳或颅内压力改变也可诱发振动幻视常发生在直线运动中持续数分钟；数年后出现振动幻视;常伴偏头痛;常有家族史飞行或潜水过程发生；常持续数秒到数分钟。持续5分钟到24小时；辅助检查ENGMRI/CT—++++++——+++————诊断病史+MRI病史+ENG病史+ENG病史—治疗手术前庭康复乙酰唑胺+前庭康复咽鼓管或中耳正常则无需治疗对症其他较少见不伴听力障碍的周围性眩晕周围性眩晕--伴听力障碍梅尼尔病2006年耳鼻喉科贵阳会议诊断标准①发作性眩晕2次或以上，持续20min至数小时。常伴自主神经功能紊乱。无意识丧失。②波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现重振现象。③可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。④前庭功能检查：可有自发眼震和前庭功能异常。⑤排除其他疾病引起的眩晕梅尼埃病(Ménière'sDisease)梅尼尔病临床分期早期：间歇期听力正常或有轻度低频听力损失。中期：间歇期除2kHz外，低、高频率均有损伤。晚期：全频损失达中重度以上，无听力波动。梅尼埃病(Ménière'sDisease)梅尼尔病建议：1.眩晕和听力损害的特点符合2006年贵阳会议标准。2.急性期对症治疗，可适当给脱水剂；发作间期可限制盐摄入。3.保守治疗无效者，可考虑手术。梅尼埃病(Ménière'sDisease)迷路炎是病原微生物感染内耳的结果根据感染的部位和性质，一般分为三类：局限性迷路炎浆液性迷路炎急性化脓性迷路炎对症治疗，控制感染，及早手术迷路炎突发性聋突发性聋1.数分钟到数小时内急剧耳聋、个别在3天内进展为重度聋，部分合并眩晕2.患者多为成年人；没有外伤史3.除感音性耳聋外，神经系统查体没有阳性发现4.需行头颅MRI和内耳MRI，以除外脑干、内淋巴的出血、梗死、肿瘤等突发性聋特别强调治疗的及时性：除非禁忌，否则应该使用糖皮质激素除非出血，否则应该急性缺血性血管病治疗若有病毒感染史，可加用抗病毒剂可试用高压氧治疗应该使用维生素B族与维生素E等以促进代谢急性期可应用前庭抑制剂突发性聋精神障碍性头晕焦虑抑郁的病人常主诉头晕或眩晕多伴随头脑不清晰感症状大多含混不清，变化多样，包括不稳感、头部昏沉有重物压迫感、要晕倒甚至晕厥感。头晕或眩晕的同时身体不住晃动，躯体疾病导致眩晕是不敢动。神经系统检查阴性，影像学无责任病灶。仔细询问病史常能发现焦虑抑郁及睡眠障碍。抗抑郁抗焦虑治疗有效。全身疾病相关性头晕多表现为自身不稳感，可伴有头昏病变损伤前庭系统时可引发眩晕见于：血液病(白血病、贫血等)内分泌疾病(包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等)心脏疾患出现的射血减少者低血压各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱眼疾(眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致等)眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程发作持续时间：•数秒或数十秒：BPPV、前庭阵发症、变压性眩晕、颈性眩晕、癫痫性眩晕和晕厥前等。•数分钟：TIA、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。•20min以上：梅尼埃病和偏头痛性眩晕。•数天：脑卒中、前庭神经炎和偏头痛性眩晕等。•持续性头晕：双侧前庭功能低下和精神疾患。眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程伴随的症状：•脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。•耳聋、耳鸣或耳胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性聋、迷路炎、外淋巴瘘、大前庭水管综合征、前庭阵发症、耳硬化症和自体免疫性内耳病。•畏光、头痛或视觉先兆：偏头痛性眩晕。•心理、失眠、躯体化症状：精神性眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程诱发因素：•头位变化：BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩晕•月经相关或睡眠剥夺：偏头痛性眩晕等。•大声或瓦氏动作：上半规管裂和外淋巴瘘•站立位：体位性低血压等。•视野内的物体运动：双侧前庭病。眩晕的诊断流程眩晕的诊断流程发作的频率：•单次或首次：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作的MV、首次发作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘和药物性。•复发性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭阵发症、外淋巴瘘、癫痫性眩晕、自体免疫内耳病、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能低下代偿不全。眩晕的治疗治疗原则病因治疗至关重要近1/4的眩晕难以明确原因对症治疗的目的减轻发作期患者的眩晕感受止吐控制心悸等症状解除恐惧心理治疗原则发作期常用药物常用的前庭抑制剂抗组胺剂：异丙嗪、苯海拉明、敏可静等抗胆碱能：东莨菪碱苯二氮卓类止吐剂苯酰胺衍生物：胃复安吩噻嗪类：氯丙嗪丁苯酮发作期常用药物前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立当患者的急性期症状控制后就应该停用不能用于前庭功能永久损害的患者非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题其它药物其他药物其它制剂：钙拮抗剂、尼麦角林、银杏制剂、乙酰亮氨酸拟组