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儿童血尿的诊断思路易著文,中国实用儿科杂志.2014,4(29):25-255儿科学第八版内容(Contents)血尿的定义1血尿的病因2血尿的临床分类3血尿的诊断步骤4正常尿液(NormalUrine)血尿定义(Definitionofhematuria)正常人尿中红细胞仅为0～2个/高倍视野血尿是指尿液中红细胞数超过正常镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样血尿定义(Definitionofhematuria)镜下血尿取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2ml混匀后涂片镜检RBC≥3个/HP尿沉渣红细胞计数8×106/L血尿定义(Definitionofhematuria)肉眼血尿当尿红细胞2.5×109/L(1000ml尿中含0.5ml血液)即可出现肉眼血尿肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样酸性尿呈浓茶样或烟灰水样血尿定义(Definitionofhematuria)小儿血尿的发生率（incidence)美国：肉眼血尿0.13%，镜下血尿1％-2％日本：学龄儿童0.15%中国：2-14岁儿童0.42%尿潜血阳性血尿原理：是利用血红蛋白中的亚铁血红素有弱氧化作用，使试带中过氧化物放出新生氧，将色原氧化成有色化合物(Hb的氧化性与试纸的呈色反应)。假阴性：服用大量维生素C(50mg/L)假阳性：肌红蛋白尿、尿液中次氯酸盐、尿道中微生物的过氧化物酶尿潜血阳性血尿尿分析时，尿液必须新鲜，未加防腐剂或药物，未经离心沉淀健康人1.8%～5.8%尿OB阳性，尿OB与镜检往往不平行作为血尿的筛选试验，确诊必须根据尿沉渣显微镜检病因各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加肾小球毛细血管腔内压增高尿道黏膜的损伤全身凝血机制障碍等均可导致血尿肾脏疾病：①原发性肾小球疾病，②感染，③肾脏畸形(多囊肾、海绵肾），④肾脏肿瘤，⑤肾血管病变（肾静脉血栓），⑥肾脏损伤，⑦药物性肾损害尿路疾病：感染，结石，肿瘤，息肉，憩室，异物等。全身性疾病：①出血性疾病，②心血管疾病，③感染性疾病，④结缔组织病，⑤营养性疾病，⑥过敏性疾病，⑦其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等病因诊断步骤确定真性血尿判断血尿来源结合临床资料,鉴别诊断分析结合临床资料分析；血、尿生化分析；肾活检病理结果分析确定真性血尿摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如大黄﹑利福平﹑苯妥因钠等也可引起红色尿血红蛋白尿或肌红蛋白尿卟啉尿初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色尿沉渣检查均无红细胞可资鉴别结晶尿血红蛋白尿血尿与“红色尿”的鉴别(Differentiation)类型尿常规检查潜血镜检红细胞红色尿--血红蛋白尿+-非泌尿道出血++真性血尿++判断血尿来源尿沉渣红细胞形态学检查:目前是尿RBC定位方法中普遍采用的项目。红细胞形态出现：①大小改变，②形态异常，③红细胞内血红蛋白分布及含量变化。按尿中红细胞平均体积测定：若MCV＜72fL且呈小细胞分布，则说明血尿来源于肾小球，此法敏感度为95%，特异度为96%，且可克服检测者主观的误差。尿沉渣检查见到红细胞管型、肾小管上皮细胞、蛋白尿，表明血尿为肾实质性。尿红细胞电泳：肾小球性者为（20.64±1.72）s，非肾小球性者为（27.27±1.66）s。尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含lgG、T-H蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎尿红细胞形态检查肾小球性血尿两种形态以上，变形的红细胞为主，尿中RBC大小不等、各种各形态各异、有血红蛋白丢失;又称多形性血尿或非均一性血尿。其肾小球性血尿诊断的常用标准有：尿RBC严重变形率（面包圈样、穿孔样、芽孢样）≥30%；或变异形RBC率≥60%；或多形型（尿RBC形态≥3种）；有人认为尿中红细胞呈砚圈状（G1细胞）或棘形红细胞数量达5%时，亦提示为肾小球性血尿。非肾小球性血尿尿RBC形态基本都是正常均一的尿红细胞形态检查（RBC变形的机制）红细胞通过有病变的肾小球滤过膜，受到损伤红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响尿红细胞形态均一型多形型均一型异形红细胞种类①酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。②炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包卷。③古钱样红细胞：形似中国古钱币。④膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（Hb）丢失。⑤大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。⑥小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。⑦手镯样红细胞：胞体较大，呈明显内外两层膜改变。多种形态尿红细胞形态来源于肾小球的血尿尿沉渣红细胞形态为多形型,伴红细胞管型和肾小管上皮细胞镜下血尿时,尿蛋白定量500mg/24h肉眼血尿时,尿蛋白990mg/24h,或660mg/L,则多提示肾小球疾病肾小球性血尿原因原发性肾小球疾病：GN、NS、IgA肾病继发性肾小球疾病：LN、HSP、HBV-GN遗传性肾小球疾病：Alport、TBMD一过性血尿：发热、剧烈运动等结合临床资料分析肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征有无前驱感染及前驱感染期伴水肿、高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为lgA肾病。APGN：常有较明确的前驱病史，于感染后10～14天出现血尿（BP、血ASO、C3、BUN、Cr、尿蛋白）IgA肾病：呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天IgANephropathy系膜区IgA-C3沉积和电子致密物结合临床资料分析伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病伴感觉异常，应考虑Fabry病伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎，有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎结合临床资料分析有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少者要考虑溶血尿毒综合征肝脾肿大、K-F环者要考虑肝豆状核变性血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿家族中有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾患者，为Alport综合征结合血、尿生化分析血抗链球菌溶血素O（ASO）升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙病毒相关性肾炎血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体（Anti-dsDNA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）等阳性应考虑狼疮性肾炎血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎。尿蛋白成份分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。肾活检病理检查指征孤立性血尿持续≥3个月孤立性血尿伴有阳性家族史持续性肉眼血尿≥2周血尿合并蛋白尿（定量≥1g/24h）；血尿伴有不明原因高血压或肾功能减退。凡行肾活检应常规光镜、免疫荧光和电镜检查，以免漏诊；对于有血尿家族史的患儿可先行皮肤Ⅳ型胶原免疫病理筛查。非肾小球性血尿血尿来源于肾小球以下泌尿系统感染、结石、结核、肿瘤、畸形、外伤、肾静脉血栓、药物性损害、高钙尿症、左肾静脉压迫综合征全身性疾病引起的出血、血小板减少性紫癜、血友病泌尿道基本构成肾上尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）非肾小球性血尿的鉴别诊断分析尿三杯试验结合临床资料分析结合辅助检查分析判断血尿来源尿三杯试验第1杯红细胞增多则为前尿道出血第3杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；3杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常说明为非肾小球性疾病。结合临床资料分析伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核伴有皮肤黏膜出血应考虑出血性疾病伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑弥散性血管内凝血（DIC）或溶血尿毒综合征；伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；结合临床资料分析伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室结合辅助检查分析两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105个，可诊断泌尿道感染。尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%～90%，24h尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，故全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查。结合辅助检查分析对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓形成，若仍阴性者，可行肾活检。左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler检查可以确诊。儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因薄基底膜病（TBMD）约2/3患者有家族史，常染色体显性遗传光镜基本正常，特征性病理变化为肾小球基底膜弥漫性变薄薄基底膜病临床表现:各种薄基膜肾病最主要的发现是镜下血尿。发作性的肉眼血尿常与感染有关。上呼吸道感染或剧烈运动后肉眼血尿明显。患者通常无蛋白尿、水肿及高血压，肾功能始终正常；也无神经性耳聋及眼异常。薄基底膜病诊断要点:1.发生年龄:薄基膜肾病可发生在任何年龄.2.症状:发现镜下血尿，肉眼血尿蛋白尿于上呼吸道感染期间或感染后或剧烈运动后出现。3.实验室检查患者尿红细胞位相显微镜检查为大小不一、多种形态的肾小球源性红细胞，约1/3患者有红细胞管型。4.肾脏活检电镜下只有弥漫性GBM变薄而无电子致密物沉积，这也是本病惟一的或最重要的病理特性。薄基底膜病治疗薄基膜肾病是一种良性疾病，无需特殊治疗。对少数有高血压症状的患者应及时进行控制血压，但应避免不必要的治疗和肾毒性药物的应用；出现发作性肉眼血尿时，注意有无上呼吸道感染，可行相应治疗。对于其中的进展性薄基膜肾病要进行对症治疗；少数出现进行性肾衰竭的患者，以及反复肉眼血尿、蛋白尿和腰痛的患者，可给予血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药治疗。可给予低蛋白饮食以及有降蛋白作用的中药，如肾肝宁、含北芪的方剂等；对高血压和慢性肾功能不全，应遵循相应治疗原则进行治疗。Alport综合征（遗传性肾炎）以血尿、神经性耳聋、进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏病，是编码肾小球基底膜IV型胶原链的基因突变而致。遗传方式•X连锁显性遗传：80%COL4A5，COL4A6突变(Xq22)•常染色体隐生(15%)或显性遗传(少)COL4A3，COL4A4突变(2q)Alport综合征临床特点:血尿(持续镜下血尿,在感冒、劳累后肉眼血尿,多属肾小球性)逐渐出现蛋白尿，高血压，进行性肾功能减退听力障碍：10岁后出现眼部：前圆锥形结晶体，黄斑周围色素改变血液系统异常：AMME综合征是伴有血液系统异常的Alport综合征，主要表现为Alport、精神异常迟缓、面中部发育不良以及椭圆形红细胞增多症。弥漫性平滑肌瘤(食道、气管、生殖道)(COL4A5和COL4A65’端突变)肾组织活检：GBM弥漫增厚分层Alport综合征诊断：在直系家庭成员中应符合标准中的4条肾炎家族史，或先证者的一级家属或男性家属中有不明原因的血尿持续性血尿，无其他遗传性肾病的证据，如薄基底膜肾病、多囊肾或IgA肾病双侧2000~8000Hz的感音神经性耳聋，耳聋呈进行性，