基于THM的系统安全管理

2014年7月中国粮油生产与质量安全管理部张毅基于THM的系统安全管理主要内容事故致因理论及典型事故一二THM基本概念与系统设计THM基本技术及方法三中国粮油THM工作实践四能量意外释放论及两类危险源3一、事故致因机理及影响因素失控能量人体自身防护外部防护伤害作用时间、频率、作用集中程度吉布森（1961）和哈登（1966)认为受伤的原因只能是某种能量向人体转移，而事故则是一种能量的异常或意外释放一、事故致因机理及影响因素4按照能量意外释放论，系统中存在两类危险源事故是两类危险源共同作用的结果第二类危险源第一类危险源系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。例如：罐内的液氨、带电的物体导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素例如：人的不安全行为、物的不安全因素第一类危险源是事故发生的前提，第二类危险源的出现是第一类危险源造成事故的必要条件思考危险源与隐患的区别？一、事故致因机理及影响因素博德事故因果连锁理论6事故损失个人及工作条件的原因管理的缺陷人的不安全行为或物的不安全状态就像多米诺骨牌一样，当安全管理出现缺陷，个人原因及工作有关的原因（事故的基本原因）就出现了，人的不安全行为或物的不安全状态（事故的直接事故原因）出现，导致事故发生，进而造成损失所以要注重消除和减少管理缺陷，一旦出现失误，将会造成事故损失一、事故致因机理及影响因素一、事故致因机理及影响因素7引发事故的基本影响因素为：事故物的不安全状态管理欠缺人的不安全行为环境不良典型事故1：印度博帕尔泄露中毒事故（1984）印度博帕尔灾难是历史上最严重的工业化学事故，影响巨大。1984年12月3日凌晨，印度中央邦的博帕尔市的美国联合碳化物属下的联合碳化物（印度）有限公司设于贫民区附近一所农药厂发生MIC（异氰酸甲酯）泄漏，引发了严重的后果。大灾难造成了2.5万人直接致死，55万人间接致死，另外有20多万人永久残废，100万人受到影响的人间惨剧。现在当地居民的患癌率及儿童夭折率，仍然因这灾难远比其他印度城市为高。印度博帕尔毒气泄漏案2010年6月7日宣判，涉案美国公司7名高管最高仅获刑2年。812月2日晚，由于杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC（异氰酸甲酯）气体的储藏罐内MIC遇水会产生强烈的化学反应。MIC的储槽压力上升，午夜零时56分，液态异氰酸甲酯以气态从出现漏缝的安全阀中溢出，并迅速向四周扩散泄露30吨毒气后，安全阀被关闭。但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区事故经过9事故反思事故后果辨识不清楚。MIC是一种化学过渡态物质，有剧毒，沸点为39.6℃，风险极为巨大。正常不会大量长时间的储藏。而工厂大量储藏该物质。危险源的预警、应急设施缺乏。没有针对该危险源的监控、报警、广播、应急应急逃生：MIC泄露后，没有告知民众是什么气体，如何应急逃生，如何自救，如何治疗应急恢复：MIC泄露后，如何针对该种物质的洗消，尽量降低影响，公司无该方面的分析和告知典型事故1：印度博帕尔泄露中毒事故（1984）事故物的不安全状态管理欠缺人的不安全行为环境不良大量储存杀虫剂消减系统被关闭：火炬系统；水幕系统；洗涤塔报警系统被关闭:没有告知民众是什么气体，如何应急逃生，如何自救，如何治疗该公司杀虫剂工厂维修工人的失误，导致了水突然流入到装有MIC气体的储藏罐内气候条件稳定典型事故1：印度博帕尔泄露中毒事故（1984）2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司发生特别重大火灾爆炸事故共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。（一）事故直接原因：电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。造成人员伤亡的原因：一是聚氨酯泡沫塑料等材料燃烧产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭。三是主厂房内没有报警装置四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013)（二）间接原因1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。（1）企业重生产、重产值、重利益、轻安全（2）省钱，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫（3）从未组织开展过安全宣传教育，从未组织开展过应急演练；违规将安全出口锁闭（4）虽制定了内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实；（5）未逐级明确安全管理责任（6）企业违规安装布设电气设备及线路（7）未按照有关规定对重大危险源进行监控事故处理情况厂长、动力部主任当场死亡，免于追究；公司董事长、总经理等8人被批捕；公安、消防、安监、党政等11人被立案；吉林省、长春市、德惠市、沙子镇等23人被给予党纪政纪处分典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013)事故致因理论——事故要素事故物的不安全状态管理欠缺人的不安全行为环境不良•未实施安全的系统化管理，未进行危险源辨识，风险识别和重大风险有效控制；•公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练；•没有组织开展过全厂性的安全检查；•未按照有关规定对重大危险源进行监控•主厂房内逃生通道复杂，且部分安全出口被锁闭•企业未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫；•违规安装布设电气设备及线路，电缆明敷，未穿安全防护管；•主厂房内没有报警装置•员工缺乏逃生自救互救知识和能力将宝源丰火灾爆炸事故的原因进行分类：典型事故2：吉林宝源丰禽业公司火灾事故(2013)主要内容典型事故及事故致因理论一二THM基本概念与系统设计THM基本技术及方法三中国粮油THM工作实践四危险源辨识风险评价风险控制应急管理危险源管理THM是中国粮油2012年首先提出的概念THM释义THM：TotalHazardManagement，即全员危险源管理全员危险源管理：通过全员行动，辨识企业存在的危险源，评估来自危险源的风险，对风险采取措施进行控制，做好应急管理，并定期评审并更新要素包括：全员管理、危险源辨识、风险评价、风险控制、应急管理、评审更新、监视与测量。评审更新监视测量PDCA一、基本概念1、国外安全生产事故的统计表明人的安全管理是重点根据国内外事故统计，人的不安全行为导致的事故占70%-90%20世纪50年代，美国75000伤亡事故统计，人的失误导致的事故占88%以上日本1977年制造业歇工4天以上的104638件事故中，人的失误占94.5%根据杜邦近10年的事故统计，人的不安全行为导致的事故占96%二、THM工作的依据事故的统计表明：人的不安全行为管理亟需加强对近年来中国粮油事故的统计分析：85.7%的事故发生在一线员工风险管理仍然存在较多的问题人员危险源管理能力差基层员工的安全管理还要进一步精细化序号年份单位人数12013年某粮油1.4高处坠落事故（承包商）1名22012年某米业“2.19”原粮坍塌3名3某油脂“6.14”起重伤害（承包商)1名4某化工“11.1”机械伤害1名5某面业“11.8”机械伤害1名62011年某面业“5.17”触电1名7某产业园“10.5”高处坠落（承包商）1名82010年某粮油“8.8”起重伤害（承包商）1名9某粮油“9.1”车辆伤害1名102009年某化工“5.30”机械伤害1名11某粮油“7.16”物体打击（承包商）1名12某化工“8.10”窒息3名132008年某化工“9.11”淹溺1名2、中国粮油事故统计表明基层员工安全水平需要提升二、THM工作的依据木桶理论：一只木桶能盛多少水，并不取决于最长的那块木板，而是取决于最短的那块木板。工厂普通的基层员工：文化程度总体相对较低、安全基础薄弱、风险意识不强工厂安全的水平不是取决于安全管理人员的水平，而且取决于基层员工的安全水平安全管理应聚焦于全员管理3、为什么要全员管理二、THM工作的依据设备设施管理承包商管理安全专业管理的核心是危险源管理危险源管理核心危险作业管理安全标准化SPAS……4、选择危险源管理的理由二、THM工作的依据1、工作规划：中国粮油计划用3-4年的时间，开展全员危险源管理活动，提高员工安全意识，规划现场管理郑州产业园武汉生化肇东公司大连麦芽盐城米业黄冈油脂试点工厂启动2012年年底2013年试点工厂建设作业活动、设备设施辨识2014年试点工厂初步验收作业指导书、应急处置完善2015年工艺、环境辨识对标、总结、巩固2016年持续改进选定6家试点工厂三、THM工作方案规划试点先行，全面铺开全员管理高层承诺中层推动全员落实全员开展是THM工作的重点如何做到全员开展？高层：重视、目标、参与、资源中层:手段、制度、辅导、考核基层：参与、持续改进三、THM工作方案规划2、分层开展3、工作主要内容与设计三、THM工作方案规划出发点人力、信息及资源投入危险源辨识的完善输出防救四、THM工作开展形式基层开展方式1、小组活动-室内辨识将辨识场地放到相对安静的室内（中控室）根据作业指导书、设备说明书或理解辨识设定引导人、辨识人、记录人三种角色头脑风暴2、小组活动-现场作战将辨识现场放到生产现场成立小组，设立三种角色照设备或作业活动逐项辨识跟文字辨识相互印证头脑风暴四、THM工作开展形式五、THM工作措施保障•目的：促进工作持续开展•每季度一次辅导•每次辅导明确阶段目标并检查上阶段完成情况•目的：提升THM工作的积极性•工厂自行组织THM知识竞赛•试点工厂选派代表队参加中国粮油竞赛•目的：促进THM工作阶段性的完成•设定验收准则•中心组织试点工厂逐家验收定期辅导知识竞赛经验分享与交叉检查阶段性验收中心层面保障性工作为确保THM的持续推进，中国粮油已采用或正采用一些活动促进THM的持续开展•目的：促进交流与互补；提升非试点工厂推进积极性•交叉检查互相促进•经验分享促进非试点工作主要内容典型事故及事故致因理论一二THM基本概念与系统设计THM基本技术及方法三中国粮油THM工作实践四1、危险源辨识现有方法简介2727对照、经验法。标准、法律法规类比法。同类作业条件的经验、事故判别直观经验法安全检查表法（SCL），事先拟好问题清单事件树（ETA)，从原因到结果的归纳性分析方法事故树(FTA)，从结果到原因演绎性分析方法作业安全分析（JSA):分解作业，分析每一作业步骤的危害及可采取的对策措施危险和可操作性研究（HAZOP)，以关键词为引导，找出工作系统中工艺过程或状态变化（偏差），分析造成偏差的原因、后果及可以采取的对策潜在失效模式和影响分析（FMEA）:对可能发生的缺陷或问题及其不良影响进行事前的分析，并试图找到防止缺陷和问题发生的措施，用此措施来指导和控制我们达到目标系统安全分析法一、危险源辨识部分分析方法的特点比较28方法特点适用范围优缺点事故树分析（FTA)演绎法，有事故和基本事件逻辑推断事故原因工艺、设备等发展系统分析，主要风险的深入分析精确、工作量大，人员能力要求高，易失真事件树分析（ETA)归纳法由初始时间判断系统事故原因及条件各类局部工艺过程、设备和装置分析受主观影响大，概率获取有难度，主要用作风险分析原因-后果分析（CCA）事件数分析和故障树分析结合在一起的分析方法，具备两方法的有点工艺、设备等复杂系统分析精确、工作量大、人员能力要求高，受主观影响大危险性和可操作性（HAZOP)分析系统可能出现的偏离原因、后果及对整个系统的影响工艺系统分析对人员能力要求高，要求其熟悉系统，有丰富的知识和实践经验故障类型及影响分析（FMEA)列表分析系统（元件）故障类型、原因及影响机械、电气系统、局部工艺过程分析较复杂，突出对硬件分析，易受主观影响工艺危害分析（PHA)