隐球菌病

隐球菌病Cryptococcosis隐球菌概述与鉴定•隐球菌是条件致病性深部真菌，易发于细胞免疫功能受损的人群•新型隐球菌是隐球菌属的重要致病菌，属环境腐生菌，可从土壤和鸽粪中分离到，并被认为是人和动物最主要的传染源•该菌主要引起人的脑膜炎和肺炎•鸽是隐球菌的自然宿主，但并不引起发病隐球菌的生物学地位•属于半知菌亚门、芽生菌纲、隐球酵母目、隐球酵母科、隐球酵母属•含17个种及7个变种，常见新型隐球菌及格特隐球菌隐球菌血清型•血清型：A、B、C、D及AD型五个型•新型隐球菌新型变种：血清型A型、D型、AD型•新型隐球菌格特变种：血清型B型、C型新型隐球菌的形态特征•孢子呈圆形或椭圆形，直径4-6um，个别可达20um•菌体外围形成荚膜（具致病性，不被墨汁所染色）•不形成菌丝及假菌丝，芽殖，不产生子囊孢子•荚膜的主要成分荚膜多糖◆确定血清型◆与其毒力、致病性及其免疫性相关经由腰椎穿刺的脑脊液,包围新型隐球菌的白色荚膜使新型隐球菌突出,它的中央是一圆的白的核。这里可见两个隐球菌。肺隐球菌病HE染色1000倍隐球菌病•新型隐球菌感染所致疾病◆中枢神经系统◆肺◆皮肤◆骨骼及淋巴结等•诱发因素：细胞免疫功能低下，见于AIDS（最常见的并发症及死亡原因之一）、恶性肿瘤、器官移植、大剂量糖皮质激素、糖尿病中枢神经系统隐球菌病•脑膜炎型◆头痛、发热伴恶心、呕吐、起初多有上感症状•脑膜脑炎型◆具有脑实质受累，除上述症状外，伴有偏瘫、失语或局限性癫痫发作•肉芽肿型◆在脑实质内形成炎性肉芽肿，表现为脑占位性病变的症状•囊肿型◆刺激脑膜形成囊肿，表现为脑占位性病变的症状中枢神经系统隐球菌病•一般起病缓慢•开始多为轻度阵发性头痛，以后则逐渐加重，但仍可自然缓解，经常反复•多伴有恶心、呕吐、晕眩•不同程度的发热，多无发热或仅有低热中枢神经系统隐球菌病•数周或数月后可出现颅内压增高症状，如颈项强直，脑膜刺激征阳性；•各种眼部征象25%（有视力模糊、眩晕、复视、畏光、眼球麻痹、震颤、弱视等）。常伴眼底水肿及视网膜渗出性改变。中枢神经系统隐球菌病•10%无症状表现；•15%有神经系统体征出现；•10%--40%无神经系统症状表现；•20%检测脑脊液无异常；•25%产生脑膜刺激症状；•40%有精神改变；•65%有发热；•75%有头痛。肺隐球菌病•近年来，该病急剧上升，其原因尚待更多的、更广泛的研究•该病的诊断相对较准，因为仅20%的患者有症状，且无明显体征•胸部的影像学检查虽然具有重要的提示价值，但无特异性•隐球菌乳胶凝集试验具有决定性诊断意义肺隐球菌病•原发性症状较轻，可以无症状，也有自愈倾向，或发展为播散性隐球菌病•表现为支气管炎或肺炎，痰中有菌体，支气管灌洗液的培养或乳胶凝集试验阳性率较高•X线或CT检查◆孤立肿块或结节◆多发结节或肿块◆单发或多发斑片影◆斑片影与结节混合病灶◆弥漫性粟粒影皮肤黏膜隐球菌病•约有10-15%的隐球菌病可出现皮损•皮损表现多样◆丘疹、水疱、脓疱、传染性软疣样丘疹、痤疮样脓疱、皮下组织肿块、浸润性结节、脓肿、蜂窝组织炎、水痘样皮疹、疖肿样损害、紫斑、疣状增殖、溃疡•黏膜损害◆结节、肉芽肿、慢性溃疡•损害组织通过墨汁涂片、培养、组织病理都可发现隐球菌系统性隐球菌病•该病所累及的器官主要是脑、肺和皮肤，且主要表现为脑—肺型和脑—皮肤型；在肺和皮肤出现隐球菌感染时，脑部的病变是其发展的必然结果，但各系统的症状、体征无特殊性。•确诊依赖于病变部位标本墨汁染色涂片、脑脊液乳胶凝集试验、组织病理或培养等。皮肤损害呈多样性，为传染病软疣样、痤疮样、结节斑块样损害，皮肤症状是最早出现的。•多数患者都存在着免疫力低下的基础疾病新型隐球菌的标本检测•标本来源：CSF、血、组织、痰、脓、尿、粪。3-5mlCSF离心后取沉淀物•墨汁涂片：滴加少量优质墨汁与CSF混合后覆上盖玻片镜检，可见圆形厚壁孢子，外围有一透光的荚膜。孢子出芽或不出芽，孢内有反光的脂质颗粒•KOH涂片：镜下只见圆形厚壁孢子，不见厚荚膜，但仍可见反光的脂质颗粒•鉴别：淋病细胞、脓细胞也可具荚膜，但边缘模糊不清，胞壁薄，无反光的脂质颗粒隐球菌乳胶抗原凝集试验（1）•以乳胶颗粒为载体•将新型隐球菌抗体球蛋白标记在其表面•制成致敏乳胶悬液•当与患者脑脊液或血清作用时，如标本中有新型隐球菌的荚膜多糖抗原存在，可产生肉眼可见的凝集反应隐球菌乳胶抗原凝集试验（2）•诊断及推测隐球菌病的预后•99%中枢神经系统隐球菌感染者为阳性•90%非中枢神经系统（肺、肾）隐球菌感染者为阳性•检测其滴度可反映治疗效果及其预后•目前，认为此法能早期、快速诊断隐球菌病，大多数患者抗原阳性后培养才继之阳性临床意义•未经抗真菌治疗的患者CSF或血清阳性滴度达1:4往往提示新型隐球菌感染•当大于1:8时提示其病情在发展或活动性•抗原阳性的滴度与感染呈正相关•当用于判断疗效剂预后时，须使用同一种试剂盒•抗原检出的敏感性与菌株的血清型相关，血清型A/B/D可在0.5ng/ml时就可检出，而血清型C却需在25ng/ml时才可检出假阴性相关因素•感染早期，荚膜抗原浓度太低•血清中含有免疫复合物干扰•荚膜抗原浓度太过高导致前带现象•菌株荚膜太少造成分泌的抗原含量低假阳性相关因素•类风湿因子阳性的患者•标本中含有琼脂凝固剂、羟乙基淀粉及血清含Fe3+＞200mg/dl•其他微生物感染：噬CO2菌属、丝孢酵母属•HIV感染者非特异性凝集•采用不适合的清洗剂洗涤反应玻片•链霉蛋白酶治疗后可能增加其血清阳性滴度新型隐球菌的抗真菌药敏感性调查•新型隐球菌对氟康唑的耐药率有上升趋势•1997-2000年7.3%•2001-2004年10.9%•2005-2007年11.7%•对伏立康唑的耐药率低（1.7-1.8%）隐球菌的治疗•隐球菌病处理临床实践指南：2010年美国感染病学会更新•基于感染部位和宿主免疫功能选择治疗方案推荐强度和证据质量等级证据类型推荐强度A级良好的证据支持推荐或反对使用B级中度的证据支持推荐或反对使用C级微弱的证据支持推荐证据质量I级源于至少1项合理设计的随机对照临床试验结果II级源于至少1项设计良好的非随机临床试验；队列研究或病例对照研究（最好多于1个中心）；多时间序列研究；或非对照研究的特别结果III级源于专家的临床经验，描述性研究，或专家委员会的报告隐球菌脑膜炎的治疗•AmB（amphotericinB）–抗深部真菌感染的首选药–在药效学方面，居于“金标准”的地位–因抗菌谱最广，抗菌活性也最强，对深部念珠菌属、隐球菌属、曲菌属、毛菌属以及组织胞浆菌属等感染都是首选–静脉点滴注射、椎管内注射及局部用药二性霉素B二性霉素B•两性霉素B属于多烯类抗生素•兼具微弱亲脂和亲水两性；由于在环上有氨基糖的氨基和环上具有羧基，所以兼具酸碱两性，•因此称为两性霉素•AmB口服胃肠道吸收差，静脉注射剂常制成去氧胆酸钠盐，遇无机盐沉淀二性霉素B•静脉点滴用法–小剂量开始1-2mg•1mg加入5％葡萄糖500ml；第二第三日分别为2mg和5mg加入5％葡萄糖500ml；第四天10mg。以后增加5mg/d，达30-40mg/d。浓度每1ml不超过1mg•不同疾病总量不同二性霉素B•椎管内注射：–限于治疗中枢神经系统隐球菌病。适用于病情严重，或静脉注射未成功的病例。–开始剂量为0.05-0.1mg/d，后每日增加0.025mg，增至0.1mg后改为每日增加0.1mg，直到0.5～1.0mg为止–溶于注射用水（浓度0.1-0.25mg/ml）–连续注射一周后，改为每周2～3次，约须30次，总量20mg–注射时，将药物与腰椎穿刺引流出的脑脊液3～5ml混匀后，缓缓注入珠网膜下腔。•不良反应，如尿潴留、暂时性截瘫等二性霉素B•药物不良反应–与输注相关的急性毒性•寒颤高热，恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，肌肉痉挛，头痛和低血压–可以降低输液速度或减少用量以缓解，亦可采取先给予退热药、抗组胺药等措施。–慢性毒性•最严重的是肾损伤，大剂量时可致肾小管坏死、钙化。–可以补充钠盐如用生理盐水输注，并定期监测肾功能以及水电解质平衡二性霉素B•其他药物不良反应–静脉炎–长期用药贫血、视力模糊，肝功能衰竭等。–长期大量用药后可致失钾，引起低血钾症，重者可致心肌缺钾而停搏死亡。–滴速过快可发生抽搐，心室纤维颤动，过敏性反应，血压降低，心跳停止二性霉素B•药物不良反应处理–用药期间每隔3～7天须查血，尿常规–定时检查肝、肾功能、血电解质；血钾等–一般轻度肾功能损害，停药3～7天恢复–肝、肾功能或造血功能有显著损害者，约需停药2～5周，待各项功能恢复正常后，再从小剂量开始给药–一般反应，对症处理，不必停药。反应重者可静脉滴入地塞米松、或减少本药的剂量，延长疗程，亦不影响治疗效果二性霉素B脂质体•不良反应–与输注有关的不良反应•如发热、畏寒、寒战、恶心、呕吐，35%的患者在首次输注的1-3小时发生，但随用药时间逐步降低。可经对症处理减轻或消失。–约5%的患者出现ALT升高、低钾血症、肌酐上升等实验室异常，但均为一过性二性霉素B脂质体•不良反应的预防–使用前30分钟，可加用消炎痛25mg或扑热息痛325-650mg（退热止痛），静推地塞米松5mg（防过敏反应），使用非那根（防寒战）二性霉素B脂质体•用药方案–试验用药•50mg注入10ml注射用水中，溶解后取出1ml，稀释于5%葡萄糖溶液50ml中，30分钟内静滴完。•静滴开始第15、30分钟及结束后观察生命体征，无异常开始正式用药二性霉素B脂质体•用药方案–正式用药•第1天0.5mg/kg/d滴注时间6小时•第2天1.0mg/kg/d滴注时间6小时•第3天2.0mg/kg/d滴注时间6小时•第4天2.0-3.0mg/kg/d滴注时间6小时•第5天后2.0-4.0mg/kg/d可增至4mg/kg/d滴注时间4-6小时治疗隐球菌病的并发症•持续感染◆必须改善免疫抑制状态（如，减少免疫抑制剂并且开始HAART),并治疗持续升高的颅内压力（B-III)◆重新开始诱导治疗，延长至4—10周（B-III)◆如果患者无法耐受多烯类，可予以氟康唑（≥800mg/d,口服）联合氟胞嘧啶（100mg/kg.d，分4次口服）（B-III)◆不推荐鞘内注射AmBd，并且通常没有必要（C-III)◆持续感染以及复发的患者，建议测定最初分离菌株的MIC治疗隐球菌病并发症•复发◆重新开始诱导治疗（参见“持续感染”）（B-III)◆测定复发菌株的敏感性（参见“持续感染”）（B-III)◆补救的巩固治疗（B-III)■氟康唑（800-1200mg/d，口服）■伏立康唑（200-400mg，每天2次，口服）■泊沙康唑（200mg，每天4次口服，或400mg，每天2次口服）■治疗10-12周非中枢神经系统隐球菌病的治疗推荐肺隐球菌病非中枢神经系统非肺部隐球菌病几个特殊问题特殊人群隐球菌的治疗•初始诱导治疗采用氟康唑，可能会发生原发及继发性耐药，建议检测MIC（B-III)格特隐球菌感染•中枢神经系统感染和播散性隐球菌病，诱导、巩固和维持治疗与新型隐球菌相同（A-II)注意事项•如果可能，所有的隐球菌脑膜炎的患者均应采用多烯类诱导治疗•降颅内压非常重要，有专家认为颅内压＞20cmH2O，显著增加死亡率。每天腰穿放CSF，orCSF侧脑室引流•治疗过程中或结束后出现症状和体征复发，应仔细鉴别是病情未得到控制（耐药或并发症），还是IRIS•播散性隐球菌或脑膜炎的患者，应除外HIV感染