甲状腺结节病因学与流行病学再认识-于晓会

中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期专题笔谈甲状腺结节作者单位：中国医科大学附属第一医院内分泌科，辽宁沈阳110001通讯作者：单忠艳，E-mail：[e-mail]文章编号：1005-2208（2010）10-0840-03甲状腺结节病因学与流行病学再认识于晓会，单忠艳【摘要】甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，碘充足地区，有5%女性和1%男性存在可触及的甲状腺结节。经高分辨率超声检查，随机选择人群中甲状腺结节的检出率为19%~67%。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率为5%~10%。研究表明，甲状腺结节的发病率与病人年龄、性别、放射线接触史和家庭史及其他相关因素有关，其中碘摄入量对甲状腺结节的发病率存在非常重要的影响，有研究表明甲状腺结节的发病率随碘摄入量的减少而增加；近年来随着碘化食盐的普及，甲状腺癌的发病率也逐渐增加。【关键词】甲状腺结节；流行病学中图分类号：R6文献标志码：AEtiologyandepidemiologyofthyroidnodulesrecognitionYUXiao-hui，SHANZhong-yan.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001，ChinaCorrespondingauthor：SHANZhong-yan，E-mail：[e-mail]showntheprevalenceofpalpablethyroidnodulestobeapproximately5%inwomenand1%inmenlivinginiodine-sufficientpartsoftheworld.Incontrast,high-resolutionultrasoundcandetectthyroidnodulesin19%-67%ofrandomlyselectedindividualswithhigherfrequenciesinwomenandtheelderly.Theclinicalimportanceofthyroidnodulestestswiththeneedtoexcludethyroidcancerwhichoccursin5%-10%.Studieshaveshowntheprevalenceofthyroidnodulesisassociatedwithage,sex,radiationexposurehistory,familyhistoryandotherfactors.Andiodineintakeisanimportantfactor.Somestudiesshowedthatprevalenceofthyroidnodulesincreasedwiththedecreasingiodineintake.Recentlytheincidenceofthyroidcancerhasincreasedgradually.Keywordsthyroidnodules;epidemiology流行病学研究显示，碘充足地区，有5%女性和1%男性存在可触及的甲状腺结节。在高发的老年和女性人群中，经高分辨率超声检查，19%~67%的随机选择人群有甲状腺结节。甲状腺癌在甲状腺结节中的发生率为5%~10%。大多数的甲状腺结节是无症状的。甲状腺超声对甲状腺结节的检出率是触诊的5倍；当结节直径2cm时，其检出率是触诊的2倍。一项前瞻性研究结果显示46%通过超声检出的甲状腺结节（直径1cm）在体检中没有被发现。甲状腺结节的发病率受检查手段、被检人群的性别、年龄、碘摄入量、放射线照射等环境因素的影响。1性别研究表明，男性的甲状腺体积（TV）大于女性，而女性甲状腺肿和甲状腺结节的发病率显著高于男性，也就是说，当暴露于碘缺乏等危险因素时女性更易于发生甲状腺肿和甲状腺结节。研究显示，在70~74岁的人群中女性和男性甲状腺结节的发病率分别为52%和29%。中国医科大学碘致甲状腺疾病（IITD）研究组对不同碘摄入量地区甲状腺结节的发病率调查结果显示，在碘缺乏、碘超足量和碘过量三个地区女性的甲状腺单发结节和多发结节的发病率均高于男性。2年龄大量研究表明，甲状腺结节的发病率随年龄增长而不断增加，其中单发结节的发病率在不同年龄组间差异无统计学意义，而多发结节的发病率随年龄增长不断增加。德国的一项研究显示，在基础碘缺乏而现在为边缘性碘充足的地区，20~79岁的人群中超声检出的甲状腺结节的发病率为20%，发病率随着年龄的增加而增加。甲状腺结节在儿童中的发病率虽然很低，约为1.0%~1.5%。但是需要注意的是，其发展为恶性的危险性是成人的4倍，在儿童中占继发性恶性肿瘤的首位［1］。3遗传因素研究显示，甲状腺结节和各类甲状腺癌的发生可能与··840中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期某些癌基因、抑癌基因的突变、激活、抑制、缺失等有关。目前,已知多种候选基因参与了甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病,如促甲状腺激素（TSH）受体、gsp、ras、ret、NTRK和met等。4碘摄入量碘摄入量对甲状腺结节的发病率存在非常重要的影响。匈牙利Szabolcs等报告尿碘中位数（MUI）分别为72μg/L、100μg/L、513μg/L的三个老年人群超声下甲状腺结节的发病率分别为20.2%、16.2%、3.3%，均随碘摄入量的减少而增加。中国医科大学IITD研究组对尿碘中位数103.1μg/L，374.8μg/L和614.6μg/L的三个不同碘摄入量地区的研究发现，随碘摄入量增加，三地区的甲状腺结节发病率无明显差异，但构成比有所不同，轻度碘缺乏区和适碘区多数为单发结节，而高碘区多数为多发结节。在前瞻性的研究中发现三个地区非毒性甲状腺结节的累积发病率分别为4.4%、7.0%和6.5%,碘超足量地区显著高于缺碘地区［2］。另外，碘摄入量与甲状腺癌的发生关系受到关注。近年来研究结果显示随着普遍食盐碘化的普及，甲状腺癌的发病率逐渐增加。一项研究显示，美国甲状腺癌的发病率1973年为3.6/100000，2002年已升至8.7/100000。碘摄入量与甲状腺结节生长和癌变之间的关系还不甚清楚。土耳其学者MuratFaikErdogan在中度碘缺乏地区对良性的甲状腺结节进行了40个月的随访观察，发现33.1%和20.7%的病人甲状腺结节的大小分别下降超过15%或30%；32%和24.1%的病人结节大小增加超过15%或30%，Logistic回归显示年龄、性别、TSH、随访的时间长短不能预测结节的生长，只有低回声可以作为预测结节生长的一个指标［3］。国外一些学者对于甲状腺毒性结节或冷结节进行了研究，如土耳其学者HulyaIlıksuGozu对碘缺乏地区和碘充足地区毒性甲状腺结节病人的体细胞TSHR突变进行检测，发现两个地区毒性甲状腺结节都是由于单个细胞的异形生长形成的，研究中没有发现碘对毒性甲状腺结节病人中TSHR突变的发病率和毒性甲状腺结节中的单克隆增生产生影响［4］。德国学者MarkusEszlinger对热结节和冷结节的生长做了研究，主要检测各种生长因子（包括EGF、TGF-α、TGF-β1和IGF-1），从而判断生长因子在冷、热结节生长中的作用，但没有发现明显差异［5］。意大利学者AngelaScipioni对碘充足和严重碘缺乏地区的增生性冷结节甲状腺组织进行hNIS免疫组化染色，结果发现碘充足地区呈现弱的或者无染色，而碘缺乏地区几乎所有的标本hNIS阳性，说明在碘缺乏地区hNIS在甲状腺结节中适当表达，这种表达受碘供应的调节［6］。5放射性接触史电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素。接受过放射暴露的人群在随后的40年间甚至终生都存在发生分化型甲状腺癌的危险。医学放射治疗特别是儿科群体对放射产生的副反应极为敏感。过去，引起甲状腺接受放射暴露最多的是应用外源性的照射治疗良性疾病。目前，诊断性的医疗照射特别是CT的使用是最主要的原因。流行病学的研究显示CT的使用使癌症的发病率发生小幅度的但是明显的增加，乳头状甲状腺癌的发生也有所增加。幸运的是，我们可以通过减少使用诊断性医疗照射的剂量从而减少癌症的发生。6其他自身免疫在甲状腺结节的发生中也有一定的作用。一项前瞻性研究显示，245例Graves病病人中35%存在甲状腺结节，至少3.3%为恶性，其中大部分是微小癌，只有1例甲状腺结节可触及。换言之，9.2%的甲状腺结节为恶性，而未患有Graves病的人群中，甲状腺结节的恶性率仅5%。另外，吸烟对于甲状腺结节的发生也存在一定的影响。吸烟可以使甲状腺结节的发病率增加。实验研究已证明硫氰酸盐可能是烟草中对甲状腺影响最大的成分。硫氰酸盐是氰化物的降解产物，可以竞争性地抑制碘的吸收和有机化，使机体内碘的浓度下降导致甲状腺结节的发病率升高。文献报道吸烟可能会刺激甲状腺激素转化，抑制外周脱碘酶活性，直接刺激垂体等，使TSH水平升高，从而导致甲状腺结节的发生。饮酒也可以使甲状腺结节的发病率增加。Knudsen等研究发现，中等量及大量饮酒者的甲状腺肿和甲状腺单发结节的发病率较少量饮酒者明显下降，甲状腺多发结节的发病率也呈现出下降趋势。研究中还发现，饮酒者的TSH水平较不饮酒者升高。目前有关饮酒对甲状腺肿和甲状腺结节影响的具体机制还未阐明，人们推测可能存在以下几种机制：酒精抑制甲状腺激素的代谢；酒精可以使甲状腺细胞对TSH的敏感性提高。另外，酒精还可能抑制甲状腺细胞增殖，对甲状腺产生直接毒性作用等。参考文献［1］JazbecJ,EcimovicP,JerebB.SecondneoplasmsaftertreatmentofchildhoodcancerinSlovenia［J］.PediatrBloodCancer，2004，42(7):574-581.［2］TengW,ShanZ,TengX,etal.EffectofiodineintakeonthyroiddiseasesinChina［J］.NEnglJMed,2006,354(26):2783-2793.［3］ErdoganMF,GursoyA,ErdoganG.Naturalcourseofbenignthyroidnodulesinamoderatelyiodine-deficientarea［J］.ClinEndocrinol(Oxf),2006,65(6):767-771.［4］GozuHI,BircanR,KrohnK,etal.SimilarprevalenceofsomaticTSHreceptorandGsalphamutationsintoxicthyroidnodulesingeographicalregionswithdifferentiodinesupplyinTurkey［J］.EurJEndocrinol,2006,155(4):535-545.［5］EszlingerM,KrohnK,KratzsshJ,VoigtC,PaschkeR.Growthfoutorexpressionincoldandhotthyroidnodules［J］.Thyroid,2001,11(2):125-135.··841中国实用外科杂志2010年10月第30卷第10期文章编号：1005-2208（2010）10-0842-03甲状腺结节诊断方法合理选择及评价姜军，齐晓伟【摘要】甲状腺结节是甲状腺疾病常见的症状和体征。甲状腺结节的诊断需结合病史、体格检查、实验室及辅助检查等综合考虑，并依据学科诊疗指南及临床实践经验进行规范化处理。一旦确定存在甲状腺结节后应对甲状腺功能进行评估，同时结合影像学检查结果对甲状