针灸治疗知情同意书

XXX医院接受针灸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：尊敬的患者；您好！针灸治疗是国家有关部门正式批准的，能在临床上应用的诊疗技术，但本治疗方法属于微创操作，可能发生某些无法避免的情况，我科在您进行针灸治疗前已明确告知患者，可能发生的情况:1、晕针：由于患者体质特殊，或对针刺的恐惧，或空腹有可能会在针刺过程中，出现晕针现象；2、气胸：在胸背部腧穴进行针灸治疗时，可能并发气胸，危及生命；3、滞针：由于患者的精神紧张或体位变动，有可能会在针刺过程中出现滞针情况；4、血肿：由于针刺为有创治疗手段，故在针刺出针后可能会出现局部肿胀、皮肤青紫，或局部出血；5、针刺后遗感：由于患者的体质及针刺治疗的特殊性，针刺后可能出现局部酸痛、胀重、麻木等不适感觉；6、在做灸法时：由于体质的原因可能出现局部皮肤的潮红或起泡；7、在火罐治疗时，由于患者的身体及皮肤特殊状况，在拔罐后可能出现水疱，皮肤青紫甚至出血，瘀血；8、在电针及其它仪器治疗时，可能会出现电流过大引起的肢麻等不适感。我及委托代理人确认，本人已经认真阅读了以上内容中所声明的事项，已经熟悉针灸治疗后的不适感，在医师以通俗的语言解释了接受针刺治疗可能发生的意外及不良后果，本人已经完全了解针刺治疗的目的及不良后果的全部内容的含义；经慎重考虑，本人郑重授权：针灸医师在为我（患者）实施针刺治疗的过程中，为我（患者）的根本利益及疾病的康复，针灸医师可以根据具体情况和治疗原则，实施相应的治疗措施。并愿意承担因本治疗带来的各种风险。患者签字：家属/监护人签字：与患者关系：签字时间：年月日签字地点：XXX医院XX科