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08全科4班工作室出版1选�50题/50分�名�3题/9分�简�3题/18分�论�1题/11分�病例�1题/16分P5第二章女性生殖系统解剖�选�分值不高�1�阴道�是性交器官�也是月经血排出及胎儿娩出的通道。上宽下窄的管道�前壁长7-9cm�与膀胱和尿道相邻�后壁长10-12cm�与直肠贴近。上端包绕宫颈阴道部�下端开口于阴道前庭后部。宫颈与阴道间的圆周状隐窝�称为阴道穹隆。按其位置分为前、后、左、右4部分�其中后穹窿最深�与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻�临床上可经此穿刺或引流。补充�阴道无腺体�只有排泄功能。P62�子宫�呈前后略扁的倒置梨形�重约50g�长7-8cm�宽4-5cm�厚2-3cm�容量约5mL。3�宫颈�宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。�补充�宫颈糜烂并非炎症�为正常的生理现象�P64�子宫韧带�共有4对。�记住起始部位�P7�1�圆韧带�起自宫角的前面、输卵管近端的稍下方�在阔韧带前叶的覆盖下向前外侧走行�到达两侧骨盆侧壁后�经腹股沟管止于大阴唇前端。�维持子宫呈前倾位��2�阔韧带�位于子宫两侧呈翼状的双层腹膜皱襞�由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成。�限制子宫向两侧倾斜�补充�子宫动静脉和输尿管从阔韧带基底部穿过�卵巢动静脉从卵巢悬韧带穿行。�3�主韧带�又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部�横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间。�固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构��4�宫骶韧带�起自宫体宫颈交界处后面的上侧方�向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。�向后向上牵引宫颈�维持子宫前倾位置�补充�广泛子宫切除术时不易损伤输尿管的部位是�切断圆韧带时。5�盆腔静脉�卵巢静脉与同名动脉伴行�右侧汇入下腔静脉�左侧汇入左肾静脉�故左侧盆腔静脉曲张较多见。P8P13第三章女性生殖系统生理�记住月经周期�3个分期�孕激素与雌激素的协同和拮抗作用有哪些�1�子宫内膜周期性变化�P20子宫内膜分基底层和功能层。基底层靠近子宫肌层�不受卵巢激素周期性变化的影响�在月经期不发生蜕落�功能层受卵巢性激素的影响出现周期性变化。�1�月经周期的分期�以月经周期28日为例�其组织形态学变化分为月经期、增殖期和分泌期3期。月经期增殖期分泌期时期月经周期第1-4日月经周期第5-14日月经周期第15-28日表现子宫内膜功能层螺旋小动脉持续性痉挛�促使组织缺血、变性、坏死�从基底层蜕离�形成月经血相当于卵泡发育成熟阶段�子宫内膜腺体和间质细胞呈增殖状态相当于黄体期。在雌激素作用下�子宫内膜继续增厚�在孕激素作用下�子宫内膜呈分泌反应�血管增加、弯曲�间质疏松水肿�利于着床机制孕激素和雌激素撤退的结果雌激素作用的结果雌激素和孕激素共同作用的结果08全科4班工作室出版2�2�增殖期�分早、中、晚三期。增殖期早期增殖期中期增殖期晚期时期月经周期第5-7日月经周期第8-10日月经周期第11-14日子宫内膜增殖与修复�内膜较薄1-2cm稍增厚进一步增厚至3-5cm�表面不平腺上皮呈立方形或低柱状增生活跃�细胞呈柱状呈高柱状腺体腺体数目较少腺体数目多�伸长�弯曲腺体更长�呈弯曲状间质间质较致密间质水肿明显间质细胞呈星状�结合成网螺旋动脉间质中小动脉较直、壁薄逐渐发育�管壁变厚呈弯曲状�官腔增大�3�分泌期的分期�分早、中、晚三期分泌期早期分泌期中期分泌期晚期时期月经周期第15-19日月经周期第20-23日月经周期第24-28日子宫内膜增厚�不平较前更厚�呈锯齿状增厚达10mm�呈海绵状腺上皮出现核下糖原空泡为其特征出现顶浆分泌为其特征有糖原分泌腺体更长�屈曲更明显分泌达高峰开口面向宫腔间质间质水肿间质高度水肿更疏松水肿螺旋动脉继续增生、弯曲进一步增生、卷曲迅速增长超出内膜厚度�小动脉更弯曲�血管官腔扩张2�孕激素与雌激素的协同和拮抗作用�P23孕激素在雌激素作用的基础上进一步促进女性生殖器和乳房的发育�为妊娠准备条件�两者有协同作用�雌激素和孕激素又有拮抗作用�雌激素促进子宫内膜增殖及修复�孕激素则限制子宫内膜增殖�并使增殖期子宫内膜转化为分泌期。其他拮抗作用表现在子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化蜕落以及水钠代谢等方面。补充�雌激素的生理作用孕激素的生理作用子宫肌促进子宫肌细胞增生肥大�增进血运�促使和维持子宫发育�增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性降低子宫平滑肌兴奋性及对缩宫素的敏感性�抑制子宫收缩�有利于胚胎及胎儿在宫内的生长发育子宫内膜使子宫内膜腺体和间质增殖、修复使子宫内膜从增殖期转化为分泌期�为受精卵着床做准备宫颈使宫颈口松弛扩张�宫颈黏液分泌增加�性状变稀薄�富有弹性�易拉成丝状使宫颈闭合�宫颈黏液分泌减少�性状变黏稠输卵管促使输卵管发育及分泌�加强输卵管平滑肌的节律性收缩抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅阴道上皮使阴道上皮增生和角化�黏膜变厚�增加细胞内糖原含量�使阴道维持加快阴道上皮细胞蜕落08全科4班工作室出版3酸性环境下丘脑通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节�控制促性腺激素的分泌孕激素在月经中期可增强雌激素对垂体LH峰的正反馈�在黄体期�对下丘脑、垂体有负反馈乳房促使乳腺管增生�乳头、乳晕着色促进乳腺小叶及腺泡发育其他促进水钠潴留�促进HDL合成�抑制LDL合成�降低血清胆固醇水平�维持和促进骨基质代谢孕激素对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用�可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5℃作为排卵日期的标志P25第四章妊娠生理�概念出得多�1�妊娠的概念�妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始�胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。P252�受精卵的形成�P25�1�精子获能�精子进入宫腔及输卵管后�精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解�同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化�降低顶体膜稳定性�此过程称为精子获能�需7小时左右。精子的获能部位在子宫腔和输卵管。�2�男女成熟生殖细胞�精子和卵子�的结合过程称为受精。�补充�正常受精部位是输卵管腹部与峡部连接处�3��背�受精卵着床后�子宫内膜迅速发生蜕膜变�致密层蜕膜样细胞增大变成蜕膜细胞。按蜕膜与胚泡的部位关系�将蜕膜分为3部分�①底蜕膜�是指与胚泡极滋养层接触的子宫肌层的蜕膜�以后发育成为胎盘的母体部分。②包蜕膜�是指覆盖在胚泡表面的蜕膜�随胚泡发育逐渐突向宫腔�这部分蜕膜高度伸展�缺乏营养而逐渐退化�在妊娠14-16周因羊膜腔明显增大�使包蜕膜与真蜕膜逐渐融合�分娩时这两层已无法分开�宫腔功能消失。③真蜕膜�是指底脱膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。P264�胎盘�由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。P295�胎盘的功能�包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。P306�羊水的来源�妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后�胎儿尿液成为羊水的主要来源�使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成�每日600-800mL从肺泡分泌至羊膜腔。胎儿通过吞咽使羊水量趋于平衡。�要搞清楚早、中、晚来源�P337�血容量�循环血容量于妊娠6-8周开始增加�至妊娠32-34周达高峰�增加40%-45%�平均约增加1450mL�维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加�血浆平均增加1000mL�红细胞平均增加450mL�出现血液稀释。�考数据�P368�凝血因子�妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加�仅凝血因子ⅩⅠ、ⅩⅢ降低。血小板数无明显改变。妊娠晚期凝血酶原时间�PT�及活化部分凝血活酶时间�APTT�轻度缩短�凝血时间无明显改变。血浆纤维蛋白原含量比非孕妇约增加50%�于妊娠末期平均达4.5g/L�非孕妇女平均为3g/L��改变红细胞表面负电荷�出现红细胞线串样反应�使红细胞沉降率加快�可达100mm/h。妊娠期纤溶酶原显著增加�优球蛋白溶解时间明显延长�表明妊娠期间纤溶活性降低�是正常妊娠的特点。�考相关改变�P36P39第五章妊娠诊断�考应用性�不用死记�1�妊娠分期�妊娠期全过程从末次月经第1日开始计算�平均280日�即40周。临床上08全科4班工作室出版4分为3个时期。�1�早期妊娠�妊娠13周末之前称为早期妊娠。�2�中期妊娠�妊娠第14-27周末称为中期妊娠。�3�晚期妊娠�妊娠第28周及其以后�称为晚期妊娠。2�早期妊娠的诊断�1�症状和体征�临床症状和体征临床意义停经孕龄有性生活史的健康妇女�停经10日以上�应怀疑妊娠。若停经2个月以上�则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状。但不是妊娠特有的症状早孕反应停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、食欲缺乏、喜食酸物、恶心呕吐等多在停经12周左右自行消失尿频前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致子宫增大超出盆腔后�尿频消失乳房变化自觉乳胀�静脉显露�乳头增大�乳晕色素加深�蒙氏结节哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少妇科检查阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色�黑加征阳性停经8周�子宫为非孕时的2倍。停经12周�子宫为非孕时的3倍。注意�①蒙氏结节——是指妊娠时�乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节。②黑加征——停经6-8周时�双合诊检查子宫峡部极软�感觉宫颈与宫体似不相连。③Chadwick征——是指妊娠时�阴道黏膜变软�充血水肿呈紫蓝色。④停经是妊娠最早的症状。�2�辅助检查�检查方法临床意义妊娠试验受精后10日即可用放射免疫法测出hCG。临床上多采用早早孕试纸检测尿液hCG。hCG阳性+临表可以确诊妊娠。hCG对诊断妊娠有极高特异性�很少出现假阳性。B超检查阴道B超最早在停经4-5周�宫腔内见到妊娠囊�停经5周�妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动�停经12周�测量胎儿头臀长度�能较准确估计孕周。诊断早期妊娠快速、准确。阴道B超较腹部B超诊断早孕可提前1周。超声多普勒子宫区能听到胎心音�150-160次/分可以确诊早期妊娠、活胎宫颈黏液检查宫颈黏液少而稠�涂片镜检见排列成行的珠豆状椭圆体�为黄体期或妊娠期�若黄体期宫颈黏液稀薄�涂片镜检出现羊齿植物叶状结晶�可排除早孕特异性不强基础体温双相型体温的已婚妇女�出现高温相18天持续不降�早孕可能性大高温相若超过3周�早妊可能性更大注意�①确诊早孕首选妊娠试验�其中测定血hCG较尿hCG早。②临床上确诊早孕最常用的方法是早早孕试纸检测尿液hCG。③确诊妊娠的方法——妊娠试验、B超检查、超声多普勒。④确诊活胎的方法——B超检查、超声多普勒。3�中、晚期妊娠的诊断�1�病史与症状�有早期妊娠的经过�感到腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周自觉胎动�至妊娠32-34周达高峰�妊娠38周后逐渐减少。08全科4班工作室出版5�2�体征与检查①子宫增大手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周。妊娠周数手测子宫底高度尺测子宫底高度�cm�常考点12周末耻骨联合上2-3横指——B超可测量胎头胎臀长度。多普勒胎心听诊仪能探测到胎心音。16周末脐耻之间——20周末脐下1横指18�15.3—21.4�初孕妇自觉胎动�腹壁可触及胎体24周末脐上1横指24�22.0—25.1�触诊能区分胎头、胎背�听诊器可听到胎心音28周末脐上3横指26�22.4—29.0�32周末脐与剑突之间29�25.3—32.0�32—34周胎动达高峰36周末剑突下2横指32�29.8—34.5�40周末脐与剑突之间或略高33�30.0—35.3�②胎动正常胎动每小时3-5次。③胎体妊娠20周后�经腹壁能触到子宫内的胎体�24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。④胎心音听到胎心音能够确诊妊娠且为活胎。妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能探测到胎心音。妊娠18-20周用听诊器可听到胎心音。正常胎心音为120-160次/分。听诊位置妊娠24周前�多在脐下正中或偏左、偏右�妊娠24周后�多在胎背。头先露时多在脐下�臀先露时多在脐上�肩先露时多在脐周�听诊最清楚。胎心音的鉴别子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和吹风样低音响�腹主动脉音为单