第八讲喉阻塞、气管切开

第八讲喉阻塞、气管切开同济大学附属同济医院耳鼻咽喉科教研室葛荣明教授主任医师研究生导师急性喉阻塞P.277Acutelaryngealobstruction概念喉因各种病变所致的急性阻塞或狭窄,致使喉部生理机能发生障碍。病因1.炎症2.外伤3.异物4.肿瘤5.畸形(如软骨软化、喉蹼)6.麻痹症状1.吸气性呼吸困难三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下)2.声音改变呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶3.喘鸣吸气性喘鸣4.缺氧坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊醒。严重者出现心衰呼吸困难分度Ⅰ度活动后出现呼吸困难Ⅱ度安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹Ⅲ度三凹症明显,烦躁不安,发绀Ⅳ度三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧诊断病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重呼吸困难者,立即作相应抢救。治疗原则:迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。1.吸氧2.除病因(异物等)3.对症治疗4.严格掌握气管切开指征三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点吸气性呼气性混合性病因喉的阻塞性小支气管阻塞气管中下段或上,疾病(炎症,性疾病(支气管下呼吸道同时有肿瘤,异物）哮喘,肺气肿）阻塞性疾病呼吸深度吸气变强,延呼气变强,延长呼，吸均变强与频率长,频率不变吸气亦强三凹症明显无可有呼吸伴发声吸气性喉鸣呼气性哮喘无检查咽喉有阻塞性肺充气过多可闻及哮鸣声病变,肺充气治疗•足量抗生素加激素•吸氧•蒸气吸入•禁用吗啡类药,不用阿托品•随时准备行气管切开术气管切开术(Tracheotomy)适应征预防性1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病2.严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤,烧伤,子癇。尤其当发生昏迷时,气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制,喉痉挛引起呼吸道阻塞3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药)4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤5.其它手术的前置手术:鼻咽纤维血管瘤,下颌、口腔咽及喉大手术时,防止血液误咽6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等治疗性1.咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿2.喉阻塞(Ⅲ度或以上)3.上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留4.下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距离,减少无效腔。为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开排解?下呼吸道分泌物潴留肺换气不良抑制呼吸中枢吸除分泌物,改增加昏迷程度变肺换气情况缺O2与CO2积存分泌物增加颅压增高肺血管扩张,渗透压增高肺水肿,充血手术时机选择•Ⅲ。吸气性呼吸困难有必然向Ⅳ度进展,立即切•幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早切•与家属谈话须理解同意并签字后,才能切•最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套,方可切常规气管切开术环甲膜切开术手术方法1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位2.切口⑴横切口环状软骨下3cm,切口长4～5cm,分离颈阔筋膜,带状肌,找白线,推送甲状腺⑵纵切口用左拇、中指固定喉,食指按甲状软骨上切迹定中线,自环状软骨下切至胸骨上切迹,内外一致地分离,暴露视野充分,注意甲状腺峡部3.分离牵拉带状肌要a保持正中b拉钩两侧力量均衡c随时触摸4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸5.用尖刀刺开气管第3、4环,用镰状刀扩大,撑开,吸引,放置套管,填塞术腔,固定套管,缝合切口术后护理1.体位(仰卧),室内保持一定温度,湿度2.专人护理,备急救设备,以防脱落3.清洁套管内管,并每日换药4.拔管前须试堵管48H手术并发症1.皮下气肿发生率达25%,一周内可吸收2.纵膈气肿危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧3.急性肺气肿由于肺毛细血管渗透力压改变--血清渗出所致4.呼吸停止由于呼吸困难,CO2升高,O2下降--血中CO2浓度升高--刺激呼吸中枢--继续高--抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体刺激消失,CO2对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。5.脱管原因:a固定松动b剧烈咳嗽c自行拔出6.喉狭窄切开位置过高,或损伤环状软骨。7.大出血a甲状腺出血b手术损伤c剧烈咳嗽,挣扎8.气、食管瘘如瘘小,可用碘仿纱条填,禁食,鼻饲9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染10.拔管困难主要是喉狭窄注意事项1．如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管2．选用合适的套管,术前检查套管,气囊3．术中窒息应行*紧急气管切开*环甲膜切开*环甲膜穿刺七、套管选用1-5个月4×4.0mm6月～1岁4.5×4.52岁5×5.53～5岁6×6.06～12岁7×6.513～18岁8×7.0成年女性9×7.5成年男性10×8.0气管切开术术后的护理1.半卧或平卧位,去枕使颈部舒展,并应经常变换体位,以减少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管。2.病人术后丧失讲话能力,需由专人守护,了解病人需求。3.术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。4.室内保持温暖,清洁,湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化,用氯霉素＋糜蛋白酶＋强地松龙滴入气管内,以稀释分泌物,防止气管内结痂造成阻塞。5.保持呼吸道通畅:按时冲洗,消毒内管。拔内管时,固定外管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽.6.观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能.应及时报告医生,予以处理。7.伤口敷料要清洁,干燥,如浸血或分泌物浸透,应更换。8.经常检查套管固定带松紧,过松易脱落,过紧会影响血运。9.拔管前试堵管,观察呼吸情况,24～48小时后拔管,再观察2天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料,不需缝合。10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。复习题吸气性呼吸困难分度和临床表现三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点为什么说下呼吸道分泌物潴留是气管切开术的适应征？试述气管切开术的适应征？