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急性喉阻塞与气管切开郑州大学第一附属医院耳鼻咽喉科曹华博士急性喉阻塞AcuteLaryngealObstruction概念急性喉阻塞又称喉梗阻，系因喉部或其邻近组织急性病变，喉道阻塞而引起呼吸困难。小儿急性喉炎急性会厌炎急性喉气管支气管炎喉白喉、喉脓肿咽后脓肿口底蜂窝织炎咽旁蜂窝织炎及颈部的炎性肿胀病因炎症：喉部挫伤烧灼伤毒气或高热蒸汽吸入颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）扼勒（自缢或勒喉）火器伤、爆炸伤理化及医源性损伤。病因外伤：较大喉部、气管异物病因异物：喉血管神经性水肿药物过敏反应心、肾疾病引起的水肿等。病因水肿：吸气性呼吸困难吸气性喉喘鸣临床表现吸气性软组织吸凹陷声嘶:若病变位于声带，则出现声音嘶哑。发绀:皮肤黏膜，重度喉阻塞的表现患者坐卧不安，面色苍白，额显汗珠，四肢发冷，脉搏甚速。因用力呼吸，患者极感疲倦，可渐入睡，胸、腹部协助呼吸运动肌，亦暂停止活动，故呼吸似暂呈平缓，但一，二分钟后，终因身体缺氧，至病之晚期，呼吸及心脏衰竭，患者昏沉而死．皮肤发绀为晚期症状，至此始予治疗，多巳不救。临床表现根据病情轻重，将喉阻塞分为4度。一度：安静时无呼吸困难。活动或哭闹时有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣和吸气性胸廓软组织凹陷。活动时加重，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：呼吸困难明显，喉喘鸣声较响，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等。四度：呼吸极度困难。病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细数，昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。检查一度：在活动或哭吵时有轻度呼吸困难二度：不仅在活动哭吵时，在安静时亦有轻度呼吸困难三度：即二度喉梗阻＋““四凹征”四度：即三度喉梗阻＋紫绀。根据病史，症状和体征，对喉阻塞的诊断并不难，更主要的是明确病因。呼吸困难严重者，应先解除其呼吸困难后，再进行检查以明确病因。应与支气管哮喘、气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。诊断诊断要点：诊断对急性喉阻塞病人，须争分夺秒，因地制宜，迅速解除呼困难，以免造成窒息或心力衰竭，根据病因及呼吸困难的程度，采用药物或手术治疗。治疗一度：一般不考虑气管切开二度：因炎症引起，使用足量抗生素和糖皮质激素，大多可避免气管切开术，若为异物，应迅速取出。如为喉肿瘤、喉外伤、，双侧声带麻痹等一时不能去因者，应考虑作气管切开术。治疗三度：由炎症引起，喉阻塞时间较短者，在密切观察下可积极使用药物治疗，作好气管切开术的准备。若药物治疗未见好转，全身情况较差时，宜及早行气管术，若为肿瘤，则应立即行气管切开术。诊断四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急肘，可先行环甲膜切开术，或先插管，再行气管切开术。治疗气管切开术气管解剖解剖一、气管的概念气管（trachea）是由软骨环、结缔组织、平滑肌和粘膜组成的扁圆状管腔。气管上端与喉的环状软骨下缘相连接，平第6颈椎，下端在第5胸椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨环呈马蹄形，约有12~20个。软骨环之间借韧带相连形成气管的前壁和侧壁，约占气管周径的2/3，气管后壁无软骨环，由平滑肌和纤维结缔组织封闭形成膜性后壁，与食管前壁紧密附着。郑州大学一附院郑州大学一附院二、颈部气管在颈部正中，自环状软骨下缘至胸骨上窝，约有7~8个气管环称为颈部气管。颈部气管的位置较浅，其前面覆有皮肤、筋膜、肌肉等，于第2~4气管环之间，有甲状腺峡越过。是气管切开的重要解剖标志。颈部气管的长度及深浅与头位有关，亦因年龄、性别、个体而异。气管、支气管的应用解剖气管比邻关系示意图气管与食管比邻，气管的上端起始部与食管入口基本在同一平面。气管位于食管的前面，即气管后壁和食管前壁仅隔一层薄的纤维结缔组织郑州大学一附院气管切开适应证为什么要做气管切开术?•需要做气管切开术的情况很多，当紧急情况下正常的上呼吸道被阻塞时，气管切开必须立即进行，以重建气道；气管切开术还通常在喉部或者口腔手术以前，以防止手术影响呼吸。对自己无法呼吸的病人必须借助呼吸机的病人，也可以做气管切开术，严重的鼾症病人也可以做气管切开术，以使其在夜间可以正常的呼吸。1.喉阻塞如上述各种原因之喉梗阻。2.下呼吸道分泌物阻塞施行气管切开手术，以改善肺泡换气不足。以下病情均易发生气管及呼吸道阻塞：A．神经、肌肉疾患：如脊髓灰质炎，破伤风，肉毒中毒，重症肌无力及其他神经性疾患。B．重病体弱及昏迷：如各种较重的周身疾患，感染、烧伤、中毒昏迷、脑血管疾病，严重颅脑外伤及颅内手术后。C．阻碍肺部换气机械性因素：如多发性肋骨骨折，胸腔手术及纵隔气肿等。3．某些手术的前置手术如颌面部、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸，行预防性气管切开术。适应证术前准备1．备好手术器械2．按年龄选用气管套管号别有气囊或者无气囊的气管套管:有气囊的气管套管在气管套管的下方有一个小气球，在接呼吸机时将其充满空气，可以防止气体外露，还可以帮助防止唾液及食物进入肺部。无气囊的气管套管管内还有一个内套管，内套管的好处是如果有痂皮或者粘液堵塞，它可以很容易的取出更换。有管蕊，它可以帮助在手术时将气管套管放入气管.对不需要呼吸机的病人，气囊内可以不用打气或者使用没有气囊的套管。3．操作步骤体位切口分离颈前带状肌暴露并切开气管插入气管套管固定套管并缝合术后护理1．保持套管内管通畅是术后护理的关键。2．保持适宜的室内温度和湿度。3．维持下呼吸道通畅及时吸除套管内分泌物.4．保持颈部切口清洁.应每日清洁消毒切口，并换套管垫布。5．防止套管阻塞或脱出气管切开后病人再次发生呼吸困难，应考虑如下三种原因，及时处理.套管内管阻塞:迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内管阻塞清洁后再放入。套管外管阻塞：拔出内管后仍无呼吸改善，滴入抗生素药液，并吸除管内深处分泌物后呼吸困难即可缓解。套管脱出：脱管的原因多见于套管缚带太松或颈部粗肿，气管切口过低：皮下气肿及剧烈咳嗽.如脱管,应立刻重新套入套管。术后护理气管套管可以放置多少时间?气管套管放置的时间决定于做气管切开的初衷，如果做气管切开是因为喉部肿胀阻塞呼吸，那么气管套管必须在喉部肿胀消失后才可以去除.在某些情况气管套管只须带几天，但在另外一些情况下可能要好几个月，对某些OSA的病人或者其它病人，则需要终身带管。拔管:当上呼吸道阻塞的症状消失后，可拔除气管套管，一个简单测定方法就是在开口处放一个塞子，如果可以正常呼吸一段很长的时间，（一般是24小时），此时基本上可以去除套管，方法是直接将其拔除，颈部的切口一周后多可以自行愈合，但在愈合前，说话时可有气体从切口处漏出，因此在说话或者咳嗽时最好堵住切口。在某些病历，如果长期切口有愈合，可以使用外科手术方法将其关闭，存在较多的疤痕组织时也应该切除。术后并发症1.皮下气肿2．纵隔气肿3．气胸4．出血5．拔管困难术后并发症环甲膜切开术•环甲膜切开术(cricothyrOidotomy)是用于需紧急抢救的喉阻塞病人，来不及作气管切开时的暂时性急救方法概念摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约3～4cm横行皮肤切口，并分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。插管时间不宜超过48小时，一旦呼吸困难缓解，应转作常规气管切开术。若情况十分紧急，来不及切开时，可用一根粗注射针头，经环甲膜直接刺入喉腔，暂时缓解呼吸困难。随后，可行气管插管，转而行气管切开术.方法